Приводим схему короткого и быстрого исследования нервной системы (путем выполнения больным отдельных приемов и заданий врача).
1. Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, становится против него, лицом к источнику света — осмотр наружного вида.
2. «Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте» — оценка равномерности и правильной формы зрачков, исследование реакций на свет сначала одного, потом другого зрачка.
3. «Смотрите вдаль; теперь на палец; снова вдаль; снова на палец» — исследование реакции зрачков на аккомодацию с конвергенцией.
4. «Все время следите глазами за моим пальцем» — исследование движений глазных яблок; при отведении вправо и влево — нистагма.
5. «Закройте глаза» — исследование дрожания век.
6. «Закройте глаза как можно крепче; довольно; откройте их; наморщите лоб кверху; довольно; наморщите нос; довольно; оскальте зубы; довольно; откройте широко рот; довольно; высуньте язык» — исследование иннервации лица и языка.
7. «Вытяните руки вперед и разведите пальцы» — осмотр кистей, определение дрожания[1].
8. «Теперь держите руки совершенно свободно, расслабьте их» — исследование карпо-радиалыного рефлекса и с сухожилия двуглавой мышцы.
9. «Опустите руку совершенно свободно, не напрягайте ее, пусть лежит на моей руке» — исследование рефлекса с трехглавой мышцы, сначала на одной, потом на другой руке.
10. «Попадайте указательным пальцем правой руки в молоточек — сюда, теперь сюда; делайте то же левой рукой» — исследование координации движений верхних конечностей.
11. «Ложитесь на кушетку лицом кверху, не напрягайте живота, дышите спокойно» — исследование брюшных рефлексов.
12. «Дайте мне согнуть ваши ноги, не напрягайте их, пусть лежат совершенно свободно» — исследование коленных рефлексов.
13. «Положите ноги» — исследование подошвенных рефлексов.
14. «Закройте глаза; проведите пяткой правой ноги от колена левой ноги книзу по голени; теперь сделайте то же левой ногой» — исследование координации движений нижних конечностей (при этом полезно указание: «не следует сильно опираться пяткой на переднюю поверхность другой голени: нужно проводить пяткой «легко», лишь касаясь ею слегка кожи передней поверхности голени»).
15. «Встаньте на колени поперек кушетки, спиной ко мне; руками опирайтесь о стену, пусть стопы висят свободно, не напрягайте их» — исследование ахилловых рефлексов.
[1] При исследовании больного по пунктам 6 и 7 полезно самому показать, что требуется от исследуемого; тогда осмотр идет глаже и быстрее.
Односторонняя утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей (или одного из них) указывает в большинстве случаев на органические изменения нервной системы, периферической или центральной. Такое значение имеет и неравномерность рефлексов. Поэтому при исследовании сухожильных рефлексов следует проверить не только наличие, но и равномерность их. Техника исследования должна быть безупречной, чтобы нe получить ошибочной разницы в рефлексах.
Несколько слов о повышении сухожильных рефлексов. Одностороннее повышение с односторонними клонусами, особенно в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов и извращении подошвенного, указывает на пирамидное поражение. Совершенно равномерное повышение рефлексов, даже с клонусами, но при отсутствии патологических рефлексов при живых брюшных, еще не является убедительным для признания органического заболевания и может входить, например, в симптомокомплекс невроза.
Для проверки координации движений нижних конечностей, кроме оценки походки, производится пяточно-коленная проба, обнаруживающая атаксию в нижних конечностях при мозжечковых расстройствах или при нарушении суставно-мышечного чувства.
Объективная оценка невротических состояний представляет собой часто более трудную задачу, чем установление органического поражения нервной системы.
Такие симптомы, как ослабление рефлексов со слизистых, изменения дермографизма, повышение механической возбудимости мышц, при быстром осмотре могут даже не исследоваться как феномены, для. неврозов недостаточно доказательные. Дрожание сомкнутых век, пальцев вытянутых рук, повышение сухожильных рефлексов имеют относительное значение для оценки невроза и отмечаются в процессе уже намеченного нами плана исследования. Гораздо большее значение имеет регистрация вегетативных расстройств (акроцианоз, потливость, живая игра вазомоторов, повышенная сердечная возбудимость), которые, не требуя в процессе быстрого ориентировочного осмотра специальных приемов исследования, легко бросаются в глаза (внимательному и наблюдательному исследователю. Ряд других явлений, отмечаемых иногда попутно с осмотром, весьма характерен для больных неврозами: настороженность, пугливость,. вздрагивание при прикосновении, общее дрожание, «невротические синкинезии» при вызывании сухожильных рефлексов. Наконец, чрезвычайно важной является оценка поведения, манер, мимики, реакций, эмотивности, настроения, интонаций, живости исследуемого. Впечатления об этих особенностях поведения и реакций больного складываются в период опроса, беседы и исследования.
Утрата коленных и ахилловых рефлексов при дефектах в зрачках и расстройстве реакций их на свет решает вопрос о наличии, чаще всего, спинной сухотки. Их отсутствие может свидетельствовать о перенесенном ранее полиневрите или полиомиелите (иногда при этом остаются кое-какие паретические или атрофические явления в стопах). Изредка утрата рефлексов (чаще ахилловых) является симптомом миелодисплазии, т. е. врожденного дефекта развития спинного мозга, сопровождаясь утратой подошвенных рефлексов, иногда глубоким сводом стопы, когтеобразными пальцами (фридрейхова стопа), холодными цианотичными стопами и т.д.
Как редкий случай, утрата коленных и ахилловых рефлексов в качестве совершенно изолированного симптома может обусловливаться врожденным отсутствием сухожильных рефлексов при совершенно здоровой и нормальной нервной системе. Обычно врожденная арефлексия бывает полной, т. е. утрачены рефлексы и на верхних конечностях. Утрата коленных и ахилловых рефлексов при сохраненных рефлексах верхних конечностей всегда подозрительна.
По существу всегда при отсутствии коленных и ахилловых рефлексов больной должен быть тщательно исследован, лучше в стационаре; необходимы рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника, анализ спинномозговой жидкости и крови на реакцию Вассермана и другие исследования.
Так как симптом Бабинского, наравне с угасанием брюшных рефлексов, является одним из ранних признаков поражения пирамидной системы, то значение исследования подошвенных рефлексов несомненно. Помимо рефлекса Бабинского, рекомендуется также проверить наличие или отсутствие симптома Россолимо, иногда даже более выраженного, чем симптом Бабинского, а также симптома Бехтерева.
Для исследования ахилловых рефлексов предлагается исследуемому встать на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения, свисали; ладонями лучше всего опираться о стену или держаться руками за спинку стула. Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывает рефлекс. Удар также должен быть точным и одинаковой силы, чтобы не было ложной разницы в рефлексах.
Коленные и ахилловы рефлексы являются наиболее постоянными из всех сухожильных рефлексов и поэтому их отсутствие приобретает существенное значение. Следует напомнить, что напряжением мышц рефлексы могут быть заторможены. Методом отвлечения внимания иногда удается получить весьма живые сухожильные рефлексы там, где сначала их не удалось вызвать вовсе. Часто для отвлечения внимания применяется прием Ендрашека, заключающийся в том, что исследуемому предлагается сцепить согнутые пальцы одной руки с пальцами другой и с силой тянуть руки в стороны. Можно предложить больному смотреть кверху, сильно стиснуть зубы, считать, отвечать на вопросы и т.д.
Для получения коленных рефлексов также используется лежачее положение исследуемого. Врач подводит свое левое предплечье под коленные суставы лежащего больного (голова последнего находится слева от исследующего), приподнимает пассивно расслабленные ноги его таким образом, чтобы пятки оставались на кушетке, а в коленных суставах было сгибание под тупым углом. Проверив одинаковость сгибания в коленных суставах и удостоверившись в отсутствии напряжения мускулатуры, врач наносит молоточком точные удары, по возможности одинаковой силы, по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашки, попеременно по правой и левой сторонам, сравнивая интенсивность рефлексов.
Далее, положив обратно на кушетку уже выпрямленные ноги больного, врач наносит рукояткой молоточка штриховое раздражение сначала на одну, потом на другую подошву с целью получения подошвенных рефлексов. Проведение штриха должно быть не очень быстрым и с некоторым нажимом. В отличие от нормального подошвенного рефлекса (подошвенное сгибание всех пяти пальцев) при многих органических заболеваниях центральной нервной системы отмечается симптом Бабинского, т. е. тыльное сгибание большого пальца (остальные пальцы при этом часто разводятся по типу «веера»).
Иногда для исследования подошвенного рефлекса предварительно приподнимают ноги больного и незначительно сгибают в. коленном суставе. Необязательным является проведение штриха по внутреннему краю подошвы: иногда рефлекс получается отчетливее при проведении его по наружному краю. Наконец, направление штриха выгоднее брать сверху вниз, т. е. от пальцев к пятке; при таком приеме реже наблюдается произвольное отдергивание и разгибание пальцев, создающее ложное впечатление симптома Бабинского. Здесь характерна, во-первых, быстрота отдергивания и, во-вторых, совместность движения всех пяти пальцев к тылу. При симптоме Бабинского разгибание большого пальца обычно происходит в более замедленном темпе, после небольшого скрытого периода; другие пальцы или сгибаются, или расходятся веером.
Брюшные рефлексы лучше вызываются при направлении штриха от периферии к средней линии. Раздражения не следует наносить тупым предметом. Лучше всего для этого пользоваться заостренным гусиным пером, концом спички, даже булавкой. Раздражение должно носить характер длинного, поверхностного (избегать поцарапать), легкого, но быстрого штриха. Понятно, что раздражение с обеих сторон должно быть равной силы и симметричным, чтобы не получить ложной разницы. Неравномерность брюшных рефлексов имеет большее значение, чем утрата их.
Нередко исследуемый держит брюшной пресс напряженным; в таком случае брюшные рефлексы вызываются с трудом; тогда штриховое раздражение следует наносить в момент выдоха, в короткой паузе перед вдохом. Брюшные рефлексы могут не возникать при наличии дряблости брюшной стенки или при очень жирном животе; в этом случае обычно удается вызвать хотя бы верхние брюшные рефлексы, натянув книзу кожу живота пальцами левой руки, захватившими складку кожи живота ниже пупка. Изредка неравномерность брюшных рефлексов обусловливается большими рубцами на животе после операций.
При исключении упомянутых обстоятельств утрата или неравномерность брюшных рефлексов, особенно у молодых людей, является в большинстве случаев доказательством наличия тех или иных органических изменений нервной системы. Ослабление брюшных рефлексов — один из ранних и тонких симптомов поражения пирамидного пучка, а так как органическое заболевание центральной нервной системы сравнительно редко обходится без поражения пирамидной системы, то понятно значение, которое имеет исследование брюшных рефлексов. Часто неплохой проверкой равномерности кожных брюшных рефлексов является исследование сухожильных (глубоких) брюшных рефлексов (глава II).
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы исследуется обычно так: левой рукой врач берет исследуемого за плечо около локтевого сустава, требуя полного расслабления мускулатуры; предплечье и кисть должны свисать свободно; сгибание в локтевом суставе — почти под прямым углом. Удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы, на 2 — 3 см выше olecranon.
Отсутствие рефлексов на верхних конечностях может быть врожденной аномалией; поэтому гораздо большее значение имеет утрата того или иного рефлекса на одной стороне или их неравномерность. Многие органические заболевания нервной системы сопровождаются теми или иными изменениями сухожильных рефлексов, вследствие чего исследование их представляется существенно важным.
Для быстрой ориентировки в отношении атактических расстройств на верхних конечностях можно использовать пальце-носовую пробу или проверить точность попадания указательным пальцем с открытыми глазами в молоточек или палец исследующего, устанавливаемый последовательно в нескольких точках.
Для дальнейшего исследования необходимо обнажение нижней половины тела больного.
Для исследования брюшных рефлексов исследуемый ложится на спину. В вертикальном положении исследовать брюшные рефлексы не следует. В спокойном положении тела и при расслабленной брюшной мускулатуре на кожу живота наносят штриховые раздражения одинаковой силы и быстроты, совершенно симметричные. Для получения верхних брюшных рефлексов — ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг, для средних брюшных — штрихи наносятся по прямой горизонтальной линии на уровне пупка и для нижних брюшных — выше и параллельно пупартовой связке. Не рекомендуется исследовать сначала все три рефлекса на одной стороне, потом на другой; удобнее сравнивать парами: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы.
Самый быстрый метод исследования рефлексов производится таким способом: больной продолжает стоять перед врачом; последний захватывает левой рукой обе кисти исследуемого за концы пальцев так, чтобы руки оказались согнутыми в локтевых и лучезапястных суставах. Далее предлагается расслабить мускулатуру рук; при этом они должны быть совершенно пассивны и удерживаться в этом положении не напряжением мышц, а рукой врача. Молоточком наносятся удары одинаковой силы справа и слева по головке луча для получения карпо-радиального рефлекса. Далее, в этом же положении производится удар по сухожилию m. bicipitis в локтевом сгибе, причем по правой руке удобнее ударять, подводя вооруженную молоточком руку под левую руку исследуемого. Удар должен быть не только одинаковым по силе, но и точным (по сухожилию двуглавой мышцы, а не по сторонам от него). Можно предварительно ориентироваться, нащупав пальцем сухожилие в локтевом сгибе. Если этим способом рефлексы не вызываются, можно посадить исследуемого, предложив ему совершенно пассивно, без всякого напряжения, положить руки на бедра с согнутыми локтевыми, лучезапястными и межфаланговыми суставами, слегка супинированными предплечьями, причем следует проследить за полной симметричностью положения рук. В этой позиции производится снова удар молоточком по головке луча. Рефлекс с двуглавой мышцы может быть исследован и таким способом: большим пальцем левой руки прощупывается в локтевом сгибе сухожилие двуглавой мышцы; его несколько прижимают мякотью концевой фаланги, по которой наносится удар молоточка.
В дальнейшем внимание врача должно быть направлено на верхние конечности. Прежде чем исследовать на них сухожильные рефлексы, надо предложить больному вытянуть вперед руки, раздвинуть при этом пальцы. Отмечаемое мелкое дрожание пальцев рук у невротика заслуживает известного внимания как объективный симптом невроза, правда, имеющий лишь относительное значение. Зато этот прием дает возможность отметить целый ряд явлений, имеющих не только неврологическое значение: помимо атрофий мелких мышц кистей, контрактур, трофических расстройств, акроцианоза и др. не будут просмотрены (например, в практике военноврачебных комиссий, при призывах и приемах на работу) различные случаи не неврогенных контрактур, дефекты пальцев, уродства пальцев и кистей.
Из рефлексов на верхних конечностях необходимо исследовать три пары: карпорадиальный, с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. Опыт показывает, что иногда утрата какого-либо одного из них привлекает внимание исследующего, влечет за собой более тщательный осмотр, например исследование чувствительности (которая при ориентировочных осмотрах обычно не исследуется) и обнаруживает иногда начальную форму сирингомиелии и др.
Значения неравномерности лицевой иннервации не следует переоценивать. Случаи врожденной асимметрии настолько часты, что очень редко мы видим лицо с безупречной симметрией. Если легкая неравномерность иннервации лица является одиночным симптомом, то она расценивается как «физиологическая» асимметрия.
То же следует сказать и относительно отклонения языка в сторону при высовывании его, если это является одиночным симптомом. Отклонение языка в комбинации с парезом нижней лицевой мускулатуры и наличием пирамидных симптомов входит в общую картину центрального гемипареза. При периферическом параличе язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подергивания с атрофией языка, что чаще всего бывает симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза. Наличие обычного, толчкообразного (не фибриллярного) дрожания языка как одиночного симптома не имеет значения; значение его как одного из симптомов в общей картине функционального заболевания нервной системы весьма относительно, так как дрожание языка очень часто наблюдается у совершенно здоровых людей. Двухсторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь, афатические расстройства, заикание и другие выявляются в процессе беседы и опроса больного.
Исследованием зрачков, их реакций, движений глазных яблок, лицевой мускулатуры и языка может быть ограничена проверка функций черепномозговых нервов при быстром ориентировочном осмотре.
Исследование черепномозговых нервов обычно ограничивается осмотром лицевой мускулатуры, и языка. Неравномерность в иннервации лица, если она выражена достаточно отчетливо, заметна уже при наружном осмотре: расширение глазной щели, недостаточное смыкание век при мигании, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта — характерны для периферического паралича лицевых мышц. Одного наружного осмотра мимической мускулатуры недостаточно; надо проверить равномерность иннервации лица путем «заданных» движений: наморщивания лба, сильного смыкания век, наморщивания носа (последнее движение многие здоровые люди не могут проделать «по заказу»), широкого открывания рта или, лучше, оскаливания зубов. При периферическом параличе характерно еще исчезновение или ослабление на пораженной стороне надбровного рефлекса. Если явления паралича лицевого нерва осложнены контрактурой, то картина паралича изменяется, характеризуясь «перетягиванием» лица в пораженную сторону при максимальном смыкании век, тикообразными подергиваниями пораженных лицевых мышц, обычно синхронными с морганием, сужением глазной щели вместо расширения ее, повышением механической возбудимости мышц. Ослабление иннервации лица за счет центрального пареза касается только нижнего отдела лицевой мускулатуры, главным образом ротовых мышц, не сопровождается ослаблением надбровного рефлекса и обычно сочетается с другими, хотя бы легкими симптомами центрального пареза: ослаблением на этой же стороне брюшных рефлексов, повышением сухожильных, симптомом Бабинского и другими признаками пирамидного поражения.
Для исследования движений глазных яблок врач отводит свой палец вправо, влево, вверх и вниз, причем больной все время следует взглядом за пальцем. При этом может быть обнаружено поражение той или иной глазной мышцы или парез взгляда. Этим же приемом обнаруживается и нистагм, который чаще всего бывает горизонтальным и выявляется, таким образом, при взгляде в стороны. Отведение глазных яблок при этом должно быть максимальным. Несколько отдельных «нистагмоидных» подергиваний часто наблюдается у совершенно здоровых людей и значения не имеет. Даже стойкий нистагм, если он является одиночным симптомом, не расценивается как признак органического заболевания нервной системы. Такой нистагм может быть у курильщиков (хроническое отравление никотином), шахтеров, у работающих в кессонах и т.д. Нередко наблюдается так называемый врожденный нистагм (дефект развития). Обычно в этих случаях мы видим грубые подергивания глазных яблок, часто ротаторные, наблюдающиеся даже при спокойном их положении. Наши исследования показывают, что когда при горизонтальном нистагме, обусловленном органическим заболеванием центральной нервной системы, больной переводит взгляд кверху, нистагм или исчезает вовсе, или ослабевает, делаясь вертикальным; при врожденном же нистагме он остается обычно интенсивным, сохраняя тот же горизонтальный или ротаторный характер. Упомянем еще о нистагме, являющемся результатом заболеваний внутреннего уха.
Всякий случай даже легкого нистагма требует особого внимания. При неотчетливости нистагма он должен был проверен в положении больного лежа — сначала на одном, потом на другом боку. При наличии нистагма следует прежде всего тщательно исследовать брюшные рефлексы, помня, что нистагм и угасание брюшных рефлексов являются обычно самыми ранними симптомами рассеянного склероза. Жалобы на так называемые акропарестезии, эпизодическое двоение в глазах, расстройства мочеиспускания, утомляемость ног приобретают в этих случаях существенное значение. Случаи, когда, кроме нистагма и изменений брюшных рефлексов, отмечается еще хотя бы легкое интенционное дрожание, повышение и неравномерность сухожильных и появление патологических рефлексов» уже дают достаточно оснований для предположительного диагноза рассеянного склероза.
После исследования зрачков обращается внимание на положение глазных яблок и движения их. Косоглазие (сходящееся или расходящееся) еще не всегда указывает на поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI) и часто оказывается врожденным дефектом или обусловливается аномалиями зрения. В последнем случае не отмечается двоения в глазах, тогда как при параличе одного из глазодвигательных нервов больной жалуется на диплопию при взгляде в сторону пораженной мышцы. При опросе исследуемого относительно двоения в глазах следует быть весьма осторожным. Нежелательны наводящие вопросы. В частности, нужно иметь в виду, что на прямо поставленный вопрос: «не двоится ли в глазах», мы часто получаем утвердительный ответ в тех случаях, когда никаких данных для диплопии не имеется. Ценным является самостоятельное заявление больного об имеющемся у него двоении в глазах. при взгляде в определенную сторону. Иногда подробный расспрос о характере диплопии выясняет, что имеются зрительные, а не глазодвигательные расстройства. Напоминаем о приеме, применяемом с целью отличения истинной диплопии от истерической. После заявления о наличии диплопии в определенном направлении взгляда, один глаз закрывается ладонью, после чего истинная диплопия, естественно, исчезает. Точное исследование диплопии производится специалистом-офтальмологом при помощи цветных стекол.
Изменения зрачковых реакций чаще всего являются симптомом сифилитического поражения нервной системы, реже — эпидемического энцефалита и совсем редко — некоторых других органических заболеваний (трещины основания черепа, поражения стволового отдела), алкоголизма и др. Имеют значение не только грубые нарушения зрачковых реакций (полная рефлекторная неподвижность или симптом Аргайл-Робертсона), но и более тонкие расстройства, например разница в живости реакции одного зрачка по сравнению с другим, вялость зрачковой реакции на свет при весьма живой реакции на аккомодацию.
Практически чаще всего изменения реакций зрачков сигнализируют о спинной сухотке, прогрессивном параличе, сифилисе мозга или эпидемическом энцефалите (паркинсонизме). В первом случае, после обнаружения симптома Аргайл-Робертсона, внимание должно было направлено на другие проявления, как то: понижение поверхностной (чаще болевой) чувствительности на уровне сосков (DV), утрату или вялость (иногда только неравномерность) ахилловых и коленных рефлексов, «ревматизм» (стреляющие боли) в ногах и др.
В случае последствий эпидемического энцефалита, когда могут быть любые комбинации изменений зрачковых реакций, но чаще всего наблюдается парез конвергенции и вялость сужения зрачков при аккомодации, иногда при живой реакции на свет (в противоположность симптому Аргайл-Робертсона), следует внимательно оценить моторику исследуемого. Маскообразное лицо, гипомимия, глухой, монотонный голос, бедность двигательной инициативы, мелкое дрожание в дистальных отделах той или иной конечности, иногда не достигая резких степеней, создают, в общем, типичную картину легкой формы паркинсонизма. Жалобы таких больных на периодические «закатывания глаз» и слюнотечение, особенности поведения (наклонность к приставанию) являются крайне существенными.
Так как изменения зрачковых реакций являются в подавляющем большинстве случаев признаком органического заболевания нервной системы, то исследование их, естественно, должно быть проведено со всей тщательностью. Ошибочное заключение об утрате или вялости реакции зрачков на свет влечет за собой ненужное направление на испытание в стационар, дополнительные исследования и т.д. Практически важно поэтому иметь в распоряжении достаточно интенсивный источник света при исследовании. Недостаточное освещение зрачка или не дает вовсе сужения, или вызывает вялую реакцию. При. плохом дневном освещении самым лучшим способом является зажигание и выключение электрической лампы, поднесенной к глазу больного (другой глаз плотно закрыт ладонью самого исследуемого). Очень удобен для этой цели карманный электрический фонарик, который может быть применен в любой обстановке.
Реакция на аккомодацию с конвергенцией исследуется лучше всего таким способом: больной сначала смотрит вдаль, после чего ему предлагается быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам молоточка или пальца. Необходимо проследить сужение одного и второго зрачка.
Следует отметить неумение некоторых лиц конвергировать глазные оси «по заказу», что может в таких случаях создать ложное представление о парезе конвергенции. Полезно для проверки в упомянутых случаях после «взгляда вдаль» предложить прочесть близко поднесенную к глазам надпись на спичечной коробке или цифру, мелко написанную на клочке бумаги. Способ исследования медленным приближением и удалением фиксируемого глазами пальца является менее выгодным, так как вследствие постепенности в этом случае сужения и расширения зрачка реакция труднее улавливается исследующим.
При первоначальном осмотре больной раздевается до пояса. Не надо забывать, что уже один внимательный наружный осмотр может дать наблюдательному врачу очень многое. Маскообразное лицо и скованность движений больного при паркинсонизме, атактическая походка при поражении мозжечка, спастическая походка при гемиплегии, мимика и поведение невротика сразу обращают на себя внимание. Ряд патологических явлений, например контрактуры, атрофии мышц, некоторые видь! судорог также заметны уже при наружном осмотре. Опрос, беседа, сообразительность, быстрота и точность выполнения требуемых в процессе осмотра заданий могут дать некоторое представление о психике исследуемого.
При специальном неврологическом объективном исследовании внимание прежде всего обращается на зрачки.
Больного ставят против света; простым осмотром определяют форму и величину зрачков. Неодинаковая величина зрачков, хотя и заслуживает внимания, но как одиночный симптом не является признаком органического заболевания нервной системы: это может быть результатом «глазного» заболевания, врожденной аномалии, неравномерности симпатической иннервации глаз. Деформация зрачков заслуживает большего внимания в смысле подозрения на органические изменения нервной системы; однако при нормальных зрачковых реакциях значение деформации как органического симптома в значительной мере обесцениваются. Зато исключительно важными являются изменения зрачковых реакций: реакции на свет и на аккомодацию с конвергенцией.
При исследовании реакции зрачков на свет врач плотно закрывает своими ладонями глаза исследуемого, которые все время остаются широко открытыми; быстрым движением отнимается от лица только одна рука, чтобы уловить сужение одного зрачка на свет. Снова закрывается исследованный уже глаз и быстро отнимается вторая рука с целью исследования реакции второго зрачка.
Чувствительный нерв, составляющийся из волокон SI, SII и SIII корешков и иннервирующий кожу нижних отделов ягодиц, частично промежности и, главным образом, задней поверхности бедра.
При поражении нерва могут быть боли, парестезии и возникают расстройства чувствительности, преимущественно в коже задней поверхности бедра
Однако, это исследование (назовем его ориентировочным) позволительно лишь до того времени, как обнаружатся хотя бы малейшие подозрения на то или иное заболевание нервной системы. С этого момента исследование становится уже детальным.
Амбулаторный прием, работа в поликлинике, в призывной комиссии, обследование с целью диспансеризации, санаторно-курортного отбора и т.д. вызывают необходимость осмотра в ограниченное время довольно большого количества лиц. Задача исследования нервной системы должна быть разрешена путем выработки программы-минимума исследования, дающей возможность быстро ориентироваться в каждом случае при экономном расходовании времени на опрос, осмотр и заключение.
Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволеn. ischiadici) возникают, как правило, и часто бывают крайне интенсивными. Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический синдром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны. В этом отношении существует определенное сходство большеберцового нерва со срединным, почему относительно каузалгии и трофических расстройств при поражении его можно сослаться на сказанное выше в. разделе общей симптоматологии данной главы и в описании поражения срединного нерва.
Двигательный нерв, составляющийся из волокон LIV, LV и SI корешков и иннервирующий mm. glutei medii, glutei minimi и m. tensor fasciae latae. Основной функцией нерва является отведение бедра кнаружи. При поражении его затруднено отведение бедра, а при двухстороннем — возникает валкая «утиная» походка.
Двигательный нерв, формирующийся из волокон LV, si и SII корешков и иннервирующий m. gluteus maximus.
Основной функцией нерва является разгибание (отведение кзади) бедра, а при стоянии в согнутом вперед положении — выпрямление туловища.
При поражении его возникает слабость разгибания (отведения кзади) бедра и соответствующие указанному затруднения движений туловища.
Смешанный нерв, является другой основной ветвью n. ischiadici и возникает из волокон от LIV до SIII корешков. В функциональном отношении он в значительной мере является антагонистом малоберцового нерва.
Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т. е. m. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнутри (главным образом m. tibialis posterior).
Чувствительные волокна нерва иннервируют заднюю поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с заходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (n. suralis, составляющийся от анастомозов волокон малоберцового и большеберцового нервов), как это изображено на рис. 96.
Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачивающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс утрачен.
Чувствительные расстройства возникают в зонах, указанных на рис. 96, т. е. на задней поверхности голени, подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается только при совместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и большеберцового или основного ствола седалищного нерва).
Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков).
Стопа находится в положении экстензии; выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев определяют наименование pes calcaneus (рис. 98).
Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей» перонеальной стопе: в данном случае больной становится на пятку в силу имеющейся экстензии стопы.
Тестами для определения двигательных расстройств при поражении n. tibialis являются: 1) невозможность сгибания (подошвенной флексии) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри и 2) невозможность ходьбы на носках.
Анатомическое деление седалищного на большеберцовый и малоберцовый нервы происходит, как правило, в верхнем отделе подколенной ямки. Однако совершенно отчетливое субэпиневральное обособление тибиальной и перонеальной порций нерва осуществляется обычно еще в полости малого таза. Ранения такого крупного нерва, как седалищный, редко бывают полными. Чаще страдает больше та или другая его порция.
Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и возникает в основном из волокон LIV, LV и SI корешков.
Двигательные волокна иннервируют, главным образом, разгибатели стопы (m. tibialis anterior), разгибатели пальцев (mm. extensores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи (mm. peronei).
Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу наружной поверхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную поверхность стопы и пальцев (кожные ветви от n. peroneus superficialis и n. peroneus profundus), как это показано
При поражении малооерцового нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохраняется.
Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы
Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувствительности от n. tibialis). Боли обычно незначительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.
Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты
Заметно исхудание мышц на передне-наружной поверхности голени. Походка больного становится весьма типичной («перонеальная», «петушиная», stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Смешанный, самый мощный нерв человеческого тела, составляющийся из волокон LV, SI, SII и SIII корешков
Лишь очень высокое поражение его выше ягодичной складки дает, кроме выпадения функций
большеберцового и малоберцового нервов, выпадение функции мышц, иннервируемых нервом на бедре, т. е. невозможность сгибания голени (поражение mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus). Такие высокие поражения часто сопровождаются одновременным поражением и n. cutanei femoris posterioris (см. ниже). Естественно, что при полном поражении седалищного нерва страдают функции обеих его ветвей — тибиального и перонеального нервов, что дает основной симптомокомплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожилия и. анестезии почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni — см. рис. 96).
Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями. При раздражении нерва характерным является симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине сгибать в тазобедренном суставе (поднимать) выпрямленную в коленном суставе ногу, то возникает боль по ходу седалищного нерва, т. е. по задней поверхности бедра и голени (первая фаза); если же согнуть ногу в коленном суставе, то дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе происходит безболезненно (вторая фаза приема Ласега).
Чувствительный нерв, составляющийся из волокон LII — LIII корешков и иннервирующий кожу наружной поверхности бедра. При поражении нерва возникают расстройства чувствительности в зоне его иннервации (см. рис.96); раздражение его сказывается появлением парестезий в виде «ползания мурашек», онемения, покалывания в той же территории кожи (meralgia paraesthetica, или болезнь Рота).
Смешанный нерв из li — lii корешков. Двигательные волокна (n. spermaticus externus) иннервируют m. crema. ster и tunica dartos, чувствительные (пп. lumbo-inguinalis, spermaticus internus) — кожу передней и внутренней поверхностей бедра в верхней трети.
При поражении нерва угасает рефлекс кремастера и возникают расстройства чувствительности в соответствующей зоне
Plexus sacralis (крестцовое сплетение)
Крестцовое сплетение составляется из волокон передних ветвей LV, SI, SII и части волокон LIV и SIII спинальных нервов и состоит из двух нижних поясничных и двух верхних крестцовых петель (ansae): из LIV — LV, LV — SI, SI — SII и SII — SIII. Сплетение расположено на передней поверхности крестца. Исходящие из него нервы выходят через большое седалищное. отверстие. При посредстве части волокон передней ветви Liv спинального нерва крестцовое сплетение соединяется с поясничным (см. рис. 95).
Поражение крестцового сплетения или корешков, из которых оно составляется, вызывает выпадение функции всех нервов, из него исходящих.
Двигательные волокна нерва иннервируют m. ilio-psoas, m. quadriceps и др.; чувствительные — кожу нижних двух третей передней поверхности бедра (n. cutaneus femoris anterior) и передне-внутренней поверхности голени (n. saphenus).
При поражении бедренного нерва ниже пупартовой связки невозможно разгибание голени, заметна атрофия m. quadricipitis, утрачен коленный рефлекс, нарушена чувствительность в зоне, соответствующей иннервации n. sapheni (см. рис. 96).
При повреждении нерва выше пупартовой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, и, наконец, при самых высоких, наиболее редких поражениях, страдает функция m. ilio-psoas, что обусловливает невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении. Походка больного затруднена.
При раздражении нерва обнаруживается симптом Вассермана: в положении больного на животе поднимание выпрямленной ноги или сгибание голени в коленном суставе вызывает боль в паховой области или по передней поверхности бедра, по ходу нерва (растяжение n. femoralis).
При поражении межреберных нервов возникают боли и расстройства чувствительности в соответствующих зонах, а при поражении нижних шести нервов, кроме того, утрата брюшных рефлексов и парез мышц брюшного пресса.
Межреберная невралгия может достигать значительной интенсивности; боли носят опоясывающий характер. При редко наблюдающемся одновременном поражении межпозвоночных узлов (ганглионеврите) наблюдается высыпание пузырьков herpes zoster на участках кожи, иннервируемых пораженными нервами.
При поражениях rr. posteriores грудных нервов, если они множественны, развиваются парезы длинных мышц спины (mm. spinales и др.), лордоз, затруднения в движениях туловища и т.д. Расстройства чувствительности при этом возникают на спине
Поясничное сплетение составляется из передних ветвей LI, lii, LIII, части LIV и DХII спинальных нервов. Образует 3 поясничные петли (ansae): первая из LI и LII; вторая из LII—LIII и третья — из LIII—LIV. Сплетение расположено кзади от m. psoas major и кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков (рис. 95). Поражение поясничного сплетения вызывает комбинированный паралич бедренного и запирательного нервов и нарушение функции n. cutanei femoris lateralis, причем повреждение бедренного нерва носит все черты высокого его поражения (см. ниже). Та же клиническая картина возникает при поражении LI — LIV корешков; при повреждении Lv корешка, входящего в крестцовое сплетение, присоединяется изолированный от других симптомов поражения седалищного нерва паралич m. tibialis anterioris (LV — тыльная флексия — разгибание стопы).
При поражении нерва возникают нарушения чувствительности, возможно, и боли в зоне предплечья
Изолированные поражения названных нервов редки. Поражение их чаще входит в клиническую картину повреждения нижнего или внутреннего пучков сплетения или наблюдается в комбинации с поражениями других нервов конечности.
Nn. thoracales являются смешанными спинальными нервами (рис. 94), составляющимися из корешков DI — DХII (или ThI — ТХII).
Как все спинальные нервы, они по выходе из межпозвоночного канала делятся на задние и передние ветви. Передние ветви I — II торакальных нервов принимают участие в образовании плечевого, а передняя ветвь XII нерва — поясничного сплетений. Задние ветви гг. posteriores, иннервируют двигательными волокнами мышцы спины и чувствительными — кожу спины
Передние ветви, rr. anteriores, называются межреберными нервами (nn. intercostales). Посредством rr. communicantes они связаны с ганглиями симпатического пограничного ствола.
Двигательные волокна межреберных нервов (от шести верхних) иннервируют мышцы грудной клетки, принимающие участие в акте дыхания (mm. serrati, levatores costarum, intercostales, subcostales, transversus thoracis). Двигательные волокна от шести нижних межреберных нервов иннервируют мышцы брюшного пресса (mm. recti, obliqui и transversi abdominis).
Чувствительные волокна межреберных нервов иннервируют кожу наружной (rr. cutanei lateralis) и передней поверхностей (rr. cutanei anteriores) грудной клетки и живота (см. рис. 4), а также плевру и брюшину.
Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.
При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором сохраняются ветви, отходящие к m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг пальцев не страдают. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus), и тогда все симптомы поражения ограничиваются поражением мышц thenaris, lumbricales и нарушениями чувствительности в типичной зоне.
Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие.
1. При сжатии руки в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца (см. выше) больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрямленным большим пальцем (m. adductor pollicis от сохраненного n. ulnaris), как это показано на рис. 91.
Чувствительный нерв, волокна которого возникают из cviii — di, частично и dii корешков и проходят в составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения и иннервируют кожу внутренней поверхности плеча.
Чувствительные волокна n. mediani иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев (см. рис. 86).
При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).
Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов (см. рис. 86). Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указательного, а часто и III пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей» (рис. 92). Боли при повреждении срединного нерва, особенно частичном; часты и интенсивны и нередко принимают характер каузалгических (см. выше). В последнем случае положение кисти может приобретать «причудливый» характер. Так же часгы и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев, приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не полном поражении n. mediani.
Смешанный нерв, образуется из волокон СV, CVI, CVII, CVIII и DI корешков, проходящих в составе, главным образом, среднего и нижнего первичных пучков сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.
В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет ш. adductor pollicis — n. ulnaris (поражен срединный нерв); в левой кисти прижатие возможно только за счет ш. flexor pollicis longus — n. medianus (поражен локтевой нерв).
При поражении СVII или первичного среднего пучка сплетения функция нерва страдает частично в результате ослабления сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronatores) в сочетании с поражением лучевого нерва.
Почти то же выпадение функции n. mediani возникает и при поражении вторичного наружного пучка сплетения, в который переходят из первичного среднего пучка волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.
При поражении СVIII — DI корешков, первичного нижнего и вторичного внутреннего-пучка сплетения (паралич Дежерин — Клюмпке) страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, пn. cutanei brachii и antibrachii mediales те волокна n. mediani, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц thenaris).
Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (mm. pronatores teres и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (совместно с m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales, flexor digitorum sublimis и profundus, flexor pollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).
В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид «когтистой, птичьей лапы»: при гиперэкстензии основных фаланг наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы (рис. 89). Первые свои ветвиn. ulnaris отдает только на предплечьи, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.
Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет сохранной иннервацию m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum profundus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усиливается.
Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, существуют следующие основные тесты.
1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 90).
2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони) неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis, приведение большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexoris pollicis, иннервируемого срединным нервом
Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis); кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В отношении иннервации движений II — V пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к функции V и IV, срединный — II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рис. 86.
Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis и m. palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невозможность приведения большого пальца.
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти (рис. 86). Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти при поражении n. ulnaris выступают отчетливо; заметны западения межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenaris.
При поражении нерва на предплечьи функция m. brachio-radiatis и n. cutanei antibrachii dorsalis сохраняется как правило; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При поражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными; при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.
При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая», или свисающая, кисть
Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва, можно отметить:
1) невозможность разгибания кисти и пальцев;
2) невозможность отведения большого пальца;
3) при разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не
отводятся, а согнутые — как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти
N. ulnaris (локтевой нерв)
Нерв смешанный, составляется из волокон CVIII — DI корешков, проходящих затем в составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения.
При поражении корешков CVIII — DI первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании, с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii и antibrachii mediales) и частичным нарушением функции n. mediani, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича Дежерин — Клюмпке.
При высоком поражении n. radialis, в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (т. brachio-radialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный (за счет выключения сокращения m. brachio-radialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев, как это показано на рис. 84, 85, 86. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.
На стороне поражения согнутые пальцы „скользят», спускаясь по поверхности ладони здоровой кисти.
При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps) и не нарушается чувствительность на плече (n. cutaneus brachii posterior).
При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохраненной функция m. brachio-radialis и чувствительность на дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча,
При поражении n. musculo-cutanei возникает атрофия m. bicipitis, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно полностью невозможно в положении пронации, так как в положении супинации или среднем между ними сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счет сокращения m. brachio-radialis, иннервируемого n. radialis). Наблюдаются расстройства чувствительности на наружной (радиальной) поверхности предплечья (рис, 84 и 85).
Смешанный нерв, возникает в основном из волокон СVII (отчасти и CV, CVI, СVIII и DI) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего, затем вторичного заднего пучка сплетения.
При поражении
СVII корешка или первичного среднего пучка выпадает основная функция нерва (кроме m. brachio-radialis и m. supinator) в комбинации с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).
1 — лучевой нерв; 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — n. cutaneus antibrachii lateralis (от кожно-мышечного нерва); 5 — n. cutaneus antibrachii medialis.
При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные функции n. radialis, но уже в комбинации с поражением n. axillaris.
Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps, m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radiales и carpi ulnares) и пальцев (mm. extensores digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и m. brachio-radialis, принимающий участие в сгибании предплечья.
Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев
Смешанный нерв, составляется из волокон CV, CVI и СVII корешков, проходящих сначала в составе первичного верхнего, затем вторичного заднего пучка сплетения.
При поражении CV — CVI корешков или первичного верхнего пучка сплетения (в надключичной ямке), как это наблюдается при параличе Эрба, нерв страдает в комбинации с n. musculo-cutaneus.
При поражении вторичного заднего пучка (в подключичной ямке) функция n. axillaris нарушается совместно с n. radialis.
Двигательные волокна нерва иннервируют m. deltoideus (и m. teres minor), чувствительные — кожу наружной поверхности плеча (n. cutaneus brachii lateralis).
При поражении n. axillaris наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствительности в коже наружной области плеча (рис. 84 и 85).
Нерв смешанный, образуется также из волокон CV — CVI — CVII корешков, проходящих в составе сначала первичного верхнего, затем вторичного наружного, пучка- сплетения.
При поражении СV — CVI корешков или первичного верхнего ствола сплетения (в надключичной ямке), как это бывает при эрбовском параличе, страдает в комбинации с n. axillaris.
При поражении же вторичного наружного пучка (в подключичной ямке) выпадение функции n. musculo-cutanei наблюдается совместно с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонной флексии кисти).
Двигательные волокна нерва иннервируют m. biceps brachii (а также m. brachialis и m. coraco-brachialis), а чувствительные — кожу наружной (радиальной) поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii lateralis).
Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией поражения n. axillaris и n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachio-radialis и supinator). Сходство с клинической картиной поражения среднего первичного пучка состоит в одинаковом выпадении функции n. radialis; разница же в том, что при поражении первичного среднего пучка функция n. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция n. mediani, его верхней ножки.
Таким образом, волокна нижнего первичного пучка переходят в состав вторичного внутреннего пучка сплетения, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при поражении первичного среднего и вторичного заднего пучков, но в первом случае — в комбинации с частичным поражением n. mediani, a во втором (задний пучок) — с поражением n. axillaris.
Функция n. axillaris выпадает как при поражении первичного верхнего, так и вторичного заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.
Наконец, n. musculo-cutaneus страдает одинаково и при поражении первичного верхнего и вторичного наружного пучков, но в. первом случае — в комбинации с n. axillaris, а во втором — с частичным поражением n. mediani.
Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют нервные стволы верхней конечности: наружный пучок, — n. musculo-cutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок. — n. axillaris и n. radialis, и внутренний пучок. — n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani и пn. cutanei brachii и antibrachii mediales (см. рис. 83).
Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное нарушение функции n. musculo-cutanei, частичное — n. mediani (волокон его верхней ножки, в частности m. pronator teres) и ограниченное — n. radialis (mm. brachio-radialis, supinator).
Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего первичного пучка и поражения вторичного наружного заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожно-мышечного нерва и ограниченном выпадении функции лучевого (за счет mm. brachio-radialis и supinator). Разница же заключается в том, что при поражении первичного верхнего пучка в эту комбинацию входит еще выпадение функции n. axillaris, который при. поражении наружного вторичного пучка не страдает; зато в последнем случае имеется частичное поражение n. mediani.
Поражение внутреннего пучка сплетения и поражение нижнего первичного пучка дают сходную клиническую картину, т. е. комбинацию поражения n. ulnaris, nn. cutanei brachii et antibrachii mediales и частичного поражения n. mediani, его нижней ножки. Симптома Горнера в данном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается (см. выше).
Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней ко: нечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этом случае распределение анестетической зоны — по корешковому (CV — CVI) типу, на наружной поверхности плеча и предплечья
Поражение СVIII — DII корешков или первичного нижнего пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. В результате возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти — так называемый нижний паралич сплетения. При высоком поражении, до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера (см. рис. 17). Чувствительность нарушается по корешковому (СVIII — DII) типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча
Поражение СVI корешка или первичного среднего пучка сплетения вызывает значительное выпадение функций лучевого нерва (сохраняется m. brachioradialis и т.. supinator) и частичное — срединного (волокон его верхней ножки, в частности, для m. flexor carpi radialis, m. pronator teres и др.).
Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего пучков (CV, CVI; СVII) составляется вторичный наружный пучок (fasciculus lateralis). Из передних же ветвей нижнего пучка (CVIII—DII) составляется вторичный внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех задних ветвей первичных пучков (CV, CVI, СVII, СVIII, DI, DII) образуется вторичный задний пучок (fasciculus posterior). Наименования вторичных пучков обусловлены расположением их относительно a. axillaris, вокруг которой они расположены.
N. phrenicus (СIII — CIV) — нерв диафрагмы, смешанный. Двигательные волокна иннервируют мышцу диафрагмы, чувствительные — плевру, перикард, диафрагму и брюшину, покрывающую нижнюю поверхность последней. Поражения n. phrenici вызывают паралич диафрагмы, одышку, затруднение в кашлевых движениях; при раздражении нерва может наблюдаться икота, одышка и боли, распространяющиеся в область надплечья, плечевого сустава, шей и грудной клетки. Для распознавания поражения диафрагмы имеет значение рентгеноскопия грудной клетки («парадоксальные» движения диафрагмы на стороне поражения n. phrenici).
Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей V, VI, VII, VIII шейных, I и II грудного спинальных нервов
Первичные пучки сплетения образуются: верхний — от слияния V и VI шейных, средний является продолжением VII шейной и нижний образуется от слияния VIII шейной и I и II грудных передних ветвей
Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке.
Поражение всего плечевого сплетения, вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпо-радиального рефлексов. При высоких поражениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Горнера .
Поражение СV—CVI корешков или верхнего первичного пучка сплетения (паралич Эрб — Дюшенна) ведет к выпадению функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachio-radialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supra- и infraspinatus, subscapularis, serratus anterior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть ослаблен карпо-радиальный рефлексы.
Из осложнений, развивающихся иногда после ранений нервов, следует, кроме каузалгии, упомянуть еще о рефлекторных, параличах и контрактурах. Двигательные расстройства типа гипотонического пареза (чаще контрактуры) сосредоточиваются обычно в дистальном отделе конечностей, выходя по своему распространению за пределы области, иннервируемой поврежденным нервом; иногда наблюдается дрожание. Обычно присоединяются также того или иного характера чувствительные расстройства, также довольно диффузные. Типичны значительные секреторные, сосудистые и трофические расстройства. Наблюдается повышение сухожильных рефлексов и механической возбудимости мышц. В генезе этих рефлекторных («физиопатических») расстройств имеет также значение ирритация симпатических нервных приборов (С.Н. Давиденков).
Образуется из соединения передних ветвей CI, СII, СIII и СIV спинальных нервов, лежит под m. sterno-cleido-mastoideus на шее и дает начало ряду нервов, из которых остановимся на рассмотрении лишь нескольких.
N. occipitalis minor (СII — CIII), малый затылочный нерв, чувствительный, иннервирующий кожу задней поверхности головы и частично — ушной раковины (см. рис. 32). При раздражении нерва возникают сильные боли (затылочная невралгия; болезненны точки выхода нерва при пальпации (позади m. sterno-cleido-mastoidei). Расстройства чувствительности обнаруживаются в зоне иннервации нерва.
N. auricularis magnus (CIII) — большой ушной нерв, чувствительный. Иннервирует кожу нижне-боковой поверхности лица и частично ушной раковины (см. рис. 32). При поражении нерва наблюдаются расстройства чувствительности, нередко и боли в указанной зоне.
Nn. supraclaviculares (CIII — CIV) — надключичные нервы, чувствительные. Иннервируют кожу надключичной, подключичной, верхнелопаточной областей и верхне-наружного отдела плеча (см. рис. 4). При поражении их возникают нарушения чувствительности в соответствующей зоне и боли.
При полном перерыве проводимости чувствительных волокон наблюдаются анестезии на участках кожи, соответствующих иннервации данного нерва. Следует принять во внимание, что эти зоны, особенно в отношении болевой чувствительности, нередко бывают значительно меньшими, чем это указано на общепринятых схемах. Отмеченные особенности объясняются тем, что известные участки кожи иннервируются не автономно одним нервом, а нередко также и соседними. Эти «перекрытия» подвержены большим индивидуальным колебаниям. В качестве примера укажем, что при полном перерыве проводимости лучевого нерва территория чувствительных расстройств на кисти может быть ограничена областью «анатомической табакерки», а иногда и вовсе отсутствовать вследствие «перекрытия» иннервацией других нервов — кожно-мышечного, срединного и локтевого.
При полном нарушении проводимости чувствительных волокон возникают анестезии; при раздражении нерва — гиперестезии. Из качественных же изменений чувствительности чаще всего наблюдаются гиперпатии, наиболее типичные для определенных фаз регенерации нерва, в некоторых случаях частичного нарушения проводимости его и особенно при каузалгии.
В отношении расстройств суставно-мышечного чувства следует иметь в виду, что оно при одиночном ранении нерва нарушается только в тех пальцах, которые автономно иннервированы этим нервом (см. ниже).
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми симптомами при поражении одних нервов (срединного, большеберцового) и редки при повреждении других (лучевого, малоберцового и др.). Сосудистые расстройства выражаются цианозом, реже (при раздражении нерва) гиперемией; при этом наступают соответствующие изменения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметить ан-гидроз или гипергидроз. Зоны вазомоторных и секреторных расстройств только более или менее совпадают с зонами нарушений чувствительности. Из трофических расстройств, кроме обычной для паралича атрофии мышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, ис-черченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными бывают трофические расстройства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреждением сосудов.
Совершенно особую и характерную именно для ранений нервов клиническую форму представляет собой так называемая каузалгия (синдром Пирогова — Вейр-Митчела). Она наблюдается обычно при ранениях срединного нерва (или первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка плечевого сплетения) и большеберцового нерва (а также его волокон в стволе седалищного нерва). Каузалгия чаще встречается при частичном повреждении нерва, чем при полном анатомическом его перерыве.
Следует указать, что при каузалгии мучительная, жгучая боль и ощущение сухости, вначале сосредоточивающиеся в зоне чувствительной иннервации одного нерва, постепенно распространяются на всю пораженную конечность, затем на здоровую, на остальные конечности, на другие участки тела. Это требует уже увлажнения не только больной руки или ноги, но и здоровых конечностей, лба и т.д. Возникают резко выраженные синестезиалгии: любое раздражение, наносимое на здоровые участки тела, вызывает мучительное усиление болей в пораженной конечности; то же явление возникает не только при прикосновении к больному, но и при ярком свете, шуме, стуке, легком сотрясении постели больного, обращении к нему, волнении («реперкуссия»). Больные стремятся к изоляции, требуют темноты, покоя, закрываются с головой одеялом, становятся нелюдимыми, угрюмыми, раздражительными и подавленными.
В зоне чувствительной иннервации нерва (и более диффузно) при исследовании отмечается резко выраженная гиперпатия. При каузалгии вследствие поражения срединного нерва кисть и пальцы фиксируются в своеобразном, иногда весьма причудливом положении. Типично раннее возникновение резко выраженных трофических расстройств, атрофии кожи пальцев, изменений ногтей, гипертрихоза, остеопороза. Каузалгия возникает в результате вовлечения в процесс симпатических и таламо-кортикальных приборов.
При поражении ряда нервных стволов отчетливых болей не возникает, а отмечаются лишь парестезии (лучевой нерв, кожные нервы предплечья, бедра и др.); другие же нервы, наоборот, выделяются частотой и интенсивностью болей (срединный, большеберцовый) при их поражении.
Отмечено, что ранения нерва с полным анатомическим перерывом вызывают менее интенсивные боли, чем повреждения частичные, что, однако, не является правилом. Боли ощущаются как по ходу нервного ствола, так и в зоне кожной иннервации его. Возможны как «спонтанные», так и реактивные боли (при давлении, растяжении).
Пальпаторное исследование нерва при ранении его может иметь известное диагностическое значение. Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении, в зону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предположить полное нарушение проводимости чувствительных волокон нерва; если же боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при легком постукивании пальцем по рубцу (Д.Г. Гольдберг), то можно предположить наличие невромы центральной культи нерва. Наличие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после ранения может указывать на сохранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон; появление же этой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода отсутствия ее, может расцениваться как один из признаков происходящей регенерации.
Рефлекторные расстройства сопровождают поражения тех нервов, которые входят в состав рефлекторной дуги данного рефлекса. Так, при поражении кожно-мыщечного нерва угасает сгибательно-локтевой рефлекс, при высоком Поражении лучевого — разгибательно-локтевой. В сложной рефлекторной реакции карпо-радиального рефлекса принимает участие несколько нервов. При поражении одного из них выпадает частично лишь один соответствующий компонент рефлекса; например при повреждении лучевого нерва — сокращение m. brachio-radialis.
Изменения электровозбудимости в диагностике поражения периферических нервов имеют большое значение. Во-первых, они помогают дифференцировать ненейрогенные атрофии мышц от дегенеративной атрофии при повреждении нервов (глава II). Во-вторых, они могут указывать на степень повреждения нерва; нормальная электровозбудимость или наличие лишь частичной реакции перерождения — на неполное нарушение проводимости нерва, хотя бы клинически и определялось полное выпадение его функций. Следует только учесть, что полная картина реакции перерождения развивается обычно лишь к концу 2-й недели после повреждения нерва или даже несколько позже.
Переход реакции перерождения в полную утрату электровозбудимости указывает на наступивший цирроз мышцы. Большое значение имеет исследование электропроводимости обнаженного нерва при операциях на нем. Более чувствительным является метод хронаксиметрии (глава II).
Чувствительные расстройства при поражениях нервов могут проявляться в виде симптомов раздражения, выпадения или сочетания тех и других. К числу весьма частых явлений относятся боли. Однако в этом отношении отдельные нервы достаточно индивидуальны.
Ладонное сгибание кисти при поражении локтевого нерва может быть сравнительно неплохо компенсировано функцией срединного, и наоборот; но при поражении локтевого нерва кисть, сгибаясь, слегка отводится в радиальную сторону (действие сохраненного m. flexoris carpi radialis — n. medianus), a при поражении срединного — в ульнарную (действие m. flexoris carpi ulnaris — n. ulnaris).
Необходимо также помнить, что при одиночном поражении нерва иногда создается впечатление о частичном поражении и другого. Так, при «свисающей» кисти (паралич лучевого нерва) из-за механических причин весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что может быть принято за ослабление функции локтевого нерва.
Иногда не так легко дифференцировать расстройства, возникающие при комбинированном поражении нескольких нервных стволов, от симптомов ишемического паралича, возникающего в результате длительного наложения жгута, перевязки крупных артерий и т.д. Характерным в последнем случае является полиневритический дистальный тип двигательных и чувствительных расстройств, не дифференцированных по отдельным нервам, с обилием вазомоторно-секреторно-трофических расстройств и отсутствие пульса в случае перевязки или закупорки артерии.
Практически важно уметь распознавать повреждения основных нервных стволов и в случае, если на верхнюю конечность наложена глухая гипсовая повязка. Исследования остающихся обычно свободными от гипса пальцев достаточно, чтобы судить о функции основных нервов конечности. Отведение большого пальца и разгибание основных фаланг остальных характеризует сохранность функции лучевого нерва; сгибание концевой фаланги мизинца с нормальной поверхностной и проприоцептивной (суставно-мышечной) чувствительностью в нем — локтевого; сгибание концевой фаланги указательного пальца и нормальная поверхностная и проприоцептивная чувствительность в ней указывают на сохранность функции срединного нерва.
Ограничение движений, обусловленное повреждениями мышц, сухожилий и суставов, может иногда создавать ложное впечатление поражения нерва. В равной мере иногда резкие боли могут вызывать длительную фиксацию, недеятельность, а позднее и стойкую контрактуру конечности.
В таких случаях правильная диагностика обеспечивается тщательным анализом имеющихся двигательных расстройств. Необходимо исключить зависимость их от тугоподвижности суставов, укорочения сухожилий, стягивающих рубцов. Существенным является и контроль имеющихся чувствительных расстройств, а также исследование электровозбудимости.
Важным является установление комбинации поражения отдельных мышц и соответствие ее тем сочетаниям, которые характерны для поражения того или иного нерва на данном уровне; решающим в последнем случае является наличие чувствительных расстройств в типичных для данного нерва зонах.
Детальное исследование отдельных движений (схема иннервации отдельных основных мышц представлена на стр. 50) необходимо еще и потому, что движение мышц с сопряженной функцией может диссимулировать повреждение нерва.
Так, например, мы знаем, что сгибание в локтевом суставе является функцией и m. bicipitis (n. musculo-cutaneus) и т. brachio-radialis (п. radialis). Поэтому при поражении n. musculo-cutanei сгибание может быть сохранено, однако не в положении пронации, а только в положении супинации или среднем (m. brachio-radialis).
Формирование периферического нерва происходит следующим образом (рис. 82). Задние и передние корешки (7, 2), сближаясь, образуют на протяжении до межпозвоночного ганглия так называемый корешковый нерв (3); после ганглия {4} следует спинальный нерв (5), или канатик (funiculus). Выходя из межпозвоночного канала, спинальные нервы делятся на задние ветви (6), иннервирующие затылочные и спинные мышцы, а также кожу задней поверхности шеи и спины, и передние (7), более мощные, иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Передние ветви грудных сегментов образуют межреберные нервы; ветви шейных, поясничных и крестцовых сегментов вступают в определенные соединения, образуя пучки (fasciculi) сплетений: шейного, плечевого, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят уже периферические нервные стволы (trunci) или периферические нервы.
Периферические спинномозговые нервы являются в большинстве своем смешанными; они составляются из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвоночных узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических) от соответствующих клеток серого вещества спинного мозга и ганглиев симпатического пограничного ствола.
Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств.
Двигательные расстройства, естественно, носят характер периферического паралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения. Распространение параличей зависит от уровня повреждения нерва: при наиболее проксимальном его поражении выпадают функции всех иннервируемых им мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвей нерва, отходящих выше места поражения, свою функцию сохраняют. Знание уровней ветвления нерва определяет возможность топической диагностики высоты поражения его.
Поражения черепномозговых нервов чаще являются местными, очаговыми симптомами. Однако они могут быть проявлением и повышения внутричерепного давления. В этом отношении типичны застойные соски зрительных нервов, «застойные» головокружения и нарушения слуха и обоняния (см. выше).
Поражения других черепных нервов более типичны для местного, очагового поражения. Все же иногда, особенно в далеко зашедших случаях, при крайних степенях внутричерепной гипертензии, возможно понижение корнеальных рефлексов (n. V) и поражение отводящих нервов (n. VI), проводимость которых нарушается сравнительно легко, в результате придавливания их к основанию черепа. Эти нарушения иннервации названных черепных нервов при гипертензии обычно двухсторонние. Одностороннее поражение их и поражение других черепных нервов, кроме названных (nn. V, VI, VIII, II, I), скорее говорят о местном, очаговом на них воздействии. Нарушения функций черепных нервов наблюдаются также в результате «вклинивания» в большую затылочную дыру, щель Биша, дыру мозжечкового намета. Такие «вклинивания» мозга — не редкость при внутричерепной гипертензии.
Изменения пульса и дыхания являются обычно проявлением далеко зашедшего процесса гипертензии, его терминального периода, проявляясь обычно как симптом «вклинивания» в результате тяжелого отека или набухания мозга. Поэтому значение этих расстройств для ранней диагностики сомнительно.
Головокружение относится к довольно частым симптомам повышения внутричерепного давления. Происхождение его в этом случае может зависеть от застойного состояния эндолимфы или венозного стаза во внутреннем ухе — по аналогии с застойными сосками зрительных нервов. Реже при внутричерепной гипертензии развиваются двухсторонние нарушения слуха и обоняния.
Эпилептические припадки чаще являются местными, очаговыми симптомами. Таковыми являются двигательные и «чувствительные» фокальные джексоновские припадки, своеобразные «оперкулярные» судороги, приступы «уже виденного», диэнцефальные приступы и другие (см. главу о коре головного мозга). Однако общие судорожные «большие» припадки могут быть и общемозговым симптомом, в частности, при повышении внутричерепного давления. В последнем случае этот симптом — нечастое явление.
Изменения цереброспинальной жидкости при внутричерепной гипертензии прежде всего относятся к изменениям ее давления. О нормальных цифрах ликворного давления при люмбальной пункции в лежачем и сидячем положении исследуемого говорилось в предыдущей главе. В случаях повышения внутричерепного давления, при условии ненарушенных коммуникаций желудочковой системы и наружного субарахноидального пространства, давление жидкости повышено, иногда весьма значительно.
Иное положение создается при окклюзии, закрытой внутренней водянке, которая возникает в случае вклинивания продолговатого мозга и миндалины мозжечка в большую затылочную дыру, при блокаде 4-го или 3-го желудочка, сильвиева водопровода и т. n. Тогда давление цереброспинальной жидкости в системе желудочков, разобщенной с наружным субарахноидальным пространством, повышено и часто весьма значительно (что может быть обнаружено при вентрикулопункции). Давление же ее при люмбальной пункции, естественно, не только не повышено, но часто и понижено. Пункция при этом, чаще всего при продуктивных процессах в задней черепной ямке, опасна и противопоказана
Достаточно доказательными являются также изменения на рентгенограммах. Не касаясь здесь местных, очаговых изменений костей черепа, имеющих, конечно, большое значение для топической диагностики, главным образом при опухолях головного мозга, остановимся лишь на изменениях, зависящих от общего повышения внутричерепного давления. Они наиболее значительны при внутренней, окклюзионной водянке, возникающей чаще всего при процессах (опухоли, арахноидит) в задней черепной ямке
У взрослых характерны изменения турецкого седла — остеопороз в начале, вплоть до полного разрушения стенок его — при далеко зашедшем процессе. Венозный стаз, характерный для повышения внутричерепного давления, проявляется на рентгенограмме «усилением сосудистого рисунка», расширением диплоэтических вен. Усиление «пальцевидных вдавлений» (impressiones digitatae) обычно у взрослых не возникает, равно как и расхождение швов черепа, что типично при гипертензии у детей. В последнем случае при постукивании по черепу возникает «звук разбитого горшка».
Изменения психики также являются довольно частым симптомом повышения внутричерепного давления. Наиболее характерными являются здесь те или иные степени нарушения сознания, начиная с некоторой заторможенности, оглушения и кончая сопорозным, даже коматозным состоянием или психомоторным возбуждением.
Видны признаки повышения внутричерепного давления: расхождение коронарного шва, углубление пальцевых вдавлений, изменения турецкого седла (углубление его полости, разрушение спинки, смытость контуров дна).