Экспертный характер работы

Примером, когда на основании одних лишь жалоб врач должен вынести определенное заключение чисто экспертного характера, являются те случаи эпилепсии, когда больной рас­сказывает о типичных по описанию припадках. Сведения о тече­нии и чертах припадка больной сообщает со слов очевидцев, так как сам о них, как правило, не помнит. Если припадки крайне редки (например,. не каждый месяц), то направление на испытание в стационар нерационально. Практически не всегда оказывается возможным собрать и свидетельские пока­зания о припадках. И тем не менее в этих случаях должно быть дано определенное заключение в отношении годности больного к тому или иному виду работы.
Учитывая нередко экспертный характер работы военного и гражданского врачей, упомянем еще о некоторых сторонах исследования, которые требуют определенной осторожности в смысле внесения наименьшего субъективизма. В данном случае подразумеваются исследование чувствительности и оценка болей.
Изложенный в этой главе план и объем неврологического исследования больного достаточно прост, требует мало времени и легко может быть освоен врачами других специальностей.

Описание расстройства

Наиболее целесообразным является изложение жалоб боль­ного в порядке свободного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно произ­водиться осторожно, по возможности без наводящих вопросов. «Создать» симптомокомплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно. Всем известно, с какой готовностью больной иногда соглашается с наличием у него того или иного симптома, если у него спра­шивать: «а не бывает ли у вас?», или «не чувствуете ли вы?» Правильнее требовать от больного подробного описания его расстройства. Например, не надо спрашивать у больного, отме­чающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т.д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая настороженность в отноше­нии жалоб больного, а лишь в некоторых особых случаях. Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб, иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза или объясняются неумением больного толково изложить свои,. подчас неотчетливые, ощущения. Чрезвычайно существенным оказывается опрос больного в тех случаях, когда предъяв­ляются жалобы на периодические расстройства, не сопрово­ждающиеся никакими патологическими изменениями в светлые промежутки, когда исследуется больной. Положение облег­чается, если при жалобах на припадки, по описанию истериче­ского типа, имеются, например, налицо черты истерического характера, невротические симптомы и т.д., или при жалобах на судороги тетанического типа отмечается повышенная меха­ническая и электрическая возбудимость нервных стволов и т.д.

Судебномедицинская экспертиза

Не касаясь лечебно-профилактических сторон работы врача при амбулаторном освидетельствовании, остановимся на вопро­сах врачебной экспертизы, но не в узком смысле слова. По существу, вопросы экспертизы возникают не только у невропа­толога при врачебном контроле или экспертизе; все виды лечеб­ной деятельности связаны с правом освобождения от работы и носят, следовательно, экспертный характер. В равной мере работа и военного врача, происходит ли она на амбулаторном приеме, в части или на корабле, в госпитальной, базовой или гарнизонной поликлинике, в призывной или отборочной комис­сии, неразрывно связана с вопросами определения временной частичной или полной непригодности военнослужащего к несе­нию им военной службы.
Исключая вопросы судебномедицинской экспертизы, мы кратко остановимся на затруднениях и общих установках прак­тически важной экспертизы «здоровья и трудоспособности». На этом пути мы можем встретить явления диаметрально противо­положные: стремление убедить врача в наличии несуществую­щего болезненного состояния (или преувеличить существую­щее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные явления. Мы лишь упоминаем о воз­можности аггравации, персеверации и диссимуляции, как о трудностях повседневной практической работы, не останавли­ваясь ни на корнях их, ни на методах их распознавания. Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже потерял в значительной мере актуаль­ность. Все же, учитывая возможность таких затруднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. ^Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности объективных измене­ний, является очень опасным моментом. Ошибки диагностики в результате недооценки жалоб больного встречаются нередко. Надо помнить, что в некоторых случаях симптомокомплекс жалоб является настолько типичным, что в сущности он один определяет диагноз.

Объективное исследование нервной системы

Объективное исследование нервной системы ни при каких условиях не может быть ограничено тем объемом, который основывался бы только на жалобах больного. Иногда очень детальное исследование нижних конечностей при жалобах на боги в ногах не дает ничего, пока не будут исследованы реак­ции зрачков (например, могут быть боли в ногах в ранних стадиях спинной сухотки, когда еще нет изменений коленных и ахилловых рефлексов). Нервная система должна быть иссле­дована в целом (хотя бы и ориентировочно). Даже при жало­бах иногда чисто невротического характера неожиданно могут быть обнаружены объективным исследованием существенные органические изменения нервной системы («неврастенические жалобы» при начальном склерозе мозговых сосудов). Практи­чески достаточно для основной ориентировки ограничиться программой-минимум исследования, предложенной выше. Исходя из нее, исследование в дальнейшем детализируется в зависи­мости от характера жалоб или от обнаруживаемых в ходе исследования изменений. Например при невротических жалобах после быстрого ориентировочного осмотра, когда исключены органические изменения, подробно оценивается и испытывается сосудисто-сердечная возбудимость, потливость, дрожание и другие симптомы, характеризующие состояние невроза.
При жалобах, например, на боли в ноге, после общего осмотра нервной системы, внимание специально обращается на нервные стволы, артерии, суставы больной конечности.
Часто характер жалоб обязывает к ряду таких исследова­ний нервной системы, которые в обычную схему не входят: например к офтальмоскопии при подозрительных в отношении повышения внутричерепного давления головных болях; к иссле­дованию пульсации артерий при жалобах на перемежающуюся хромоту и т.д.

Пониженные требования исследования

На первый взгляд такой способ исследования может пока­заться поверхностным и недостаточным, но опыт показывает, что при условии точности и аккуратности он дает возможность заметить даже начальную форму органического заболевания нервной системы, позволяет не тратить более нескольких минут на каждое исследование, экономит время для опроса больного и заключительной беседы с ним. Зато такой минимум объек­тивного исследования является уже совершенно обязательным во всех видах врачебной работы.
При малейшем подозрении на то или иное отклонение от нормы больной должен подвергнуться уже подробному исследо­ванию в том или ином направлении, в зависимости от обнару­женных изменений.
Конечно, такие пониженные требования исследования непри­менимы в тех случаях, когда врачу приходится подходить к больному с задачей определения точного диагноза. Однако в практической амбулаторной работе, происходит ли она в порядке поликлинического приема, во врачебно-контрольной комиссии или при массовых осмотрах и др., нередко приходится встречаться с известной ограниченностью во времени. Это обязывает к концентрированному и рационально построенному методу исследования.
Опрос должен начинаться с выслушивания жалоб больного. Собирание анамнеза не должно быть построено по стереотип­ному образцу. Более подробному выяснению подлежат те стороны социально-бытовых, профессиональных и других усло­вий, которые приобретают значение в связи с жалобами и бо­лезненными изменениями. Всегда, естественно, необходимы сведения об истории развития и течения болезни.

Схема короткого и быстрого исследования нервной системы

Приводим схему короткого и быстрого исследования нервной системы (путем выполнения больным отдельных приемов и заданий врача).

1. Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, ста­новится против него, лицом к источнику света — осмотр наруж­ного вида.

2. «Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте» — оценка равномерности и правильной формы зрачков, исследование реакций на свет сначала одного, потом другого зрачка.

3. «Смотрите вдаль; теперь на палец; снова вдаль; снова на палец» — исследование реакции зрачков на аккомодацию с конвергенцией.

4. «Все время следите глазами за моим пальцем» — иссле­дование движений глазных яблок; при отведении вправо и влево — нистагма.

5. «Закройте глаза» — исследование дрожания век.

6. «Закройте глаза как можно крепче; довольно; откройте их; наморщите лоб кверху; довольно; наморщите нос; довольно; оскальте зубы; довольно; откройте широко рот; довольно; вы­суньте язык» — исследование иннервации лица и языка.

7. «Вытяните руки вперед и разведите пальцы» — осмотр кистей, определение дрожания[1].

8. «Теперь держите руки совершенно свободно, расслабьте их» — исследование карпо-радиалыного рефлекса и с сухожилия двуглавой мышцы.

9. «Опустите руку совершенно свободно, не напрягайте ее, пусть лежит на моей руке» — исследование рефлекса с трехгла­вой мышцы, сначала на одной, потом на другой руке.

10. «Попадайте указательным пальцем правой руки в моло­точек — сюда, теперь сюда; делайте то же левой рукой» — исследование координации движений верхних конечностей.

11. «Ложитесь на кушетку лицом кверху, не напрягайте живота, дышите спокойно» — исследование брюшных реф­лексов.

12. «Дайте мне согнуть ваши ноги, не напрягайте их, пусть лежат совершенно свободно» — исследование коленных реф­лексов.

13. «Положите ноги» — исследование подошвенных рефле­ксов.

14. «Закройте глаза; проведите пяткой правой ноги от колена левой ноги книзу по голени; теперь сделайте то же левой ногой» — исследование координации движений нижних конечно­стей (при этом полезно указание: «не следует сильно опираться пяткой на переднюю поверхность другой голени: нужно прово­дить пяткой «легко», лишь касаясь ею слегка кожи передней поверхности голени»).

15. «Встаньте на колени поперек кушетки, спиной ко мне; руками опирайтесь о стену, пусть стопы висят свободно, не напрягайте их» — исследование ахилловых рефлексов.

---

[1] При исследовании больного по пунктам 6 и 7 полезно самому показать, что требуется от исследуемого; тогда осмотр идет глаже и быстрее.

Односторонняя утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей

Односторонняя утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей (или одного из них) указывает в большинстве слу­чаев на органические изменения нервной системы, перифериче­ской или центральной. Такое значение имеет и неравномерность рефлексов. Поэтому при исследовании сухожильных рефлексов следует проверить не только наличие, но и равномерность их. Техника исследования должна быть безупречной, чтобы нe получить ошибочной разницы в рефлексах.

Несколько слов о повышении сухожильных рефлексов. Одно­стороннее повышение с односторонними клонусами, особенно в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов и извращении подошвенного, указывает на пирамидное поражение. Совер­шенно равномерное повышение рефлексов, даже с клонусами, но при отсутствии патологических рефлексов при живых брюш­ных, еще не является убедительным для признания органиче­ского заболевания и может входить, например, в симптомоком­плекс невроза.

Для проверки координации движений нижних конечностей, кроме оценки походки, производится пяточно-коленная проба, обнаруживающая атаксию в нижних конечностях при мозжеч­ковых расстройствах или при нарушении суставно-мышечного чувства.

Объективная оценка невротических состояний представляет собой часто более трудную задачу, чем установление органиче­ского поражения нервной системы.

Такие симптомы, как ослабление рефлексов со слизистых, изменения дермографизма, повышение механической возбуди­мости мышц, при быстром осмотре могут даже не исследо­ваться как феномены, для. неврозов недостаточно доказатель­ные. Дрожание сомкнутых век, пальцев вытянутых рук, повы­шение сухожильных рефлексов имеют относительное значение для оценки невроза и отмечаются в процессе уже намеченного нами плана исследования. Гораздо большее значение имеет регистрация вегетативных расстройств (акроцианоз, потли­вость, живая игра вазомоторов, повышенная сердечная возбу­димость), которые, не требуя в процессе быстрого ориентиро­вочного осмотра специальных приемов исследования, легко бро­саются в глаза (внимательному и наблюдательному исследова­телю. Ряд других явлений, отмечаемых иногда попутно с осмот­ром, весьма характерен для больных неврозами: насторожен­ность, пугливость,. вздрагивание при прикосновении, общее дрожание, «невротические синкинезии» при вызывании сухо­жильных рефлексов. Наконец, чрезвычайно важной является оценка поведения, манер, мимики, реакций, эмотивности, на­строения, интонаций, живости исследуемого. Впечатления об этих особенностях поведения и реакций больного складываются в период опроса, беседы и исследования.