Ксантохромия

Цвета цереброспинальная жидкость не имеет. Кровянистым ликвор бывает при предшествовавшем проколу кровоизлиянии в субарахноидальное пространство (вследствие того или иного патологического процесса). Но примесь крови может быть и случайной при проколе, о чем уже было сказано выше. В первом случае при центрифугировании прозрачный столбик жидкости над осадком имеет желтоватую или желтую окраску, эритро­циты изменены. Если же примесь крови случайна и получена при проколе, то столб жидкости над осадком совершенно бес­цветен и эритроциты свежие, не измененные.

Ксантохромия — окраска ликвора, наблюдается иногда при менингитах (особенно туберкулезных), субарахноидальных кро­воизлияниях, а также при опухолях, особенно спинномозговых (при наличии «блока»). Цвет жидкости в названных случаях обычно желтоватый или зеленоватый, более отчетливо заметен в мениске жидкости.

Концентрация белка в цереброспинальной жидкости равняет­ся в норме 0,2 — 0,3%о. Может быть определено общее коли­чество белка, а также отдельных его фракций[1]. Для практических целей ограничиваются обычно качественными реакциями на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белковых веществ в ликворе. Основными реакциями являются следующие.

1. Реакция Нонне — Апельта производится путем смешивания в пробирке равных количеств (по 0,5 — 1 мл) насыщенного ра­створа сернокислого аммония (85,0 Ammonii sulfurici раство­ряют при кипячении в 100 мл дистиллированной воды, охлаж­дают и отфильтровывают) и спинномозговой жидкости. Про­зрачность или очень легкая опалесценция указанной смеси оце­нивается как отрицательный результат, свидетельствующий о нормальной концентрации белка в жидкости. Заметная опалес­ценция оценивается как слабо положительная реакция (+), не­значительная муть — как положительная (++), значительная муть — как ясно положительная (+++) и резкая муть — как резко положительная (++++).

---

[1] В последнее время находит применение электрофоретический метод определения белковых фракций спинномозговой жидкости.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Первое, на что обращается внимание при пункции, это дав­ление, под которым вытекает ликвор.

Давление цереброспинальной жидкости при люмбальном проколе равняется 200 — 250 мм водяного столба, если пункти­руют исследуемого в сидячем положении, и 100 — 140 в лежа­чем положении. Существуют различные типы манометров (водяные, ртутные), соединяемых с пункционной иглой. Практиче­ски иногда ограничиваются приблизительной оценкой степени давления по быстроте истечения жидкости из иглы. При нор­мальном давлении вытекает около 60 — 80 капель в минуту (в лежачем положении больного). Более частые капли харак­теризуют некоторое повышение давления; очень частые — ясное повышение его. При высоком давлении жидкость вытекает струёй[1].

Иногда при существующем повышении давления цереброспинальной жидкости она при пункции вытекает, однако, под пониженным давлением. Это можно объяснить неудачным положением иглы, наличием очень густого гноя, как это бывает иногда при гнойных менингитах, существованием «блока» субарахноидального спинального пространства (например, при опухолях спинного мозга), разобщением церебрального и спинального ликворного пространства и т.д. В последнем случае извлечение жидкости может быть опасным (см. выше).

Прозрачность.. В норме жидкость должна быть совершенно прозрачной; в патологических случаях (например, при менин­гитах) она может быть мутной, мутноватой и слегка опалесци-рующей. Следует иметь в виду, что небольшая примесь крови, например при случайном проколе иглой вены, может делать нормальную жидкость слегка опалесцирующей или мутноватой. Причину легко установить под микроскопом или центрифуги­рованием.

---

[1] Следует иметь в виду, что скорость истечения жидкости зависит не только от давления, но и от физико-химических свойств ее, в частности, от вязкости.

Прокол бокового желудочка

Прокол бокового желудочка является уже оперативным вме­шательством. Для этого у взрослого необходимо наложение трепанационного отверстия. Он имеет применение главным образом для так называемой вентрикулографии при топической диагно­стике опухолей головного мозга, для лечения внутренней во­дянки головного мозга, реже — для введения лекарственных ве­ществ непосредственно в систему желудочков и пр.

При извлечении цереброспинальной жидкости с диагности­ческой целью требуется обычно сравнительно небольшое ее ко­личество (8 — 9 мл). С терапевтической целью могут быть извле­каемы значительно большие ее количества.

Столь часто применяемый поясничный прокол, как правило, не должен производиться амбулаторно. Исследуемого для этой цели лучше направить в стационар на 2 — 3 дня. Первые 1 — 2 часа после пункции назначается абсолютный покой в по­стели, лучше в положении на животе, без подушки; далее — обычное постельное содержание в течение суток. Принято про­филактически назначать в течение 1 — 2 дней уротропин по 0,5 три раза в день или сульфидин. В случае развития постпунк­ционного менингизма постельное содержание должно быть продлено: рекомендуется холод на голову, внутривенные вли­вания раствора глюкозы и порошки от головной боли.

Преимущество субокципитального прокола

Преимуществом субокципитального прокола перед люмбальным является, главным образом, почти полное отсутствие так называемого постпункционного менингизма, т. е. реактивного раздражения мозговых оболочек (головная боль, рвота, голо­вокружение, симптом Кернига и т.п.). Тем не менее обычной манипуляцией для извлечения ликвора остается люмбальный прокол из-за отмеченных выше опасностей субокципитальной пункции. Для последней существуют все же специальные пока­зания: введение контрастного вещества при миелографии и др.

Осложнениями широко применяемой люмбальной пункции являются: наблюдающийся в известном проценте случаев отме­ченный выше постпункционный менингизм; в редких случаях возможен перелом иглы, вызывающий необходимость оператив­ного вмешательства, вплоть до ламинэктомии. Люмбальная пункция опасна при опухолях головного мозга, особенно при локализации последних в области задней черепной ямки: здесь, особенно при быстром и массивном извлечении жидкости из-за создающихся разностей в давлении во внутрипозвоночном и внутричерепном пространствах возможно «вклинивание» про­долговатого мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие и иногда внезапная смерть[1].

---

[1] Некоторые считают, что в этих случаях более безопасной является субокципитальная пункция. Однако и она здесь может быть опасной из-за смещения мозга в задней черепной ямке и возможного неожиданного ранения продолговатого мозга при попытке введения иглы в большую цистерну.

Цистернальный или субокципитальный прокол

Цистернальный, или субокципитальный, прокол  производится реже, так как хотя он и имеет некоторые преиму­щества перед предыдущим, но зато таит и большие опасности из-за возможности ранения иглой продолговатого мозга. Поэтому его можно применять только при достаточном опыте. Субокци­питальный прокол лучше производить в сидячем положении больного. Затылочная область головы должна быть гладко вы­брита, кожа продезинфицирована (спирт, йод). Голова макси­мально сгибается помощником кпереди, строго по средней ли­нии, и в этом положении твердо фиксируется (спина при этом не сгибается). Пунктирующий становится сзади больного, уса­женного на табурет подходящей высоты. Игла вводится строго по средней линии, в середине углубления между затылочным бугром и прощупываемым остистым отростком эпистрофея (II шейного позвонка). Место введения иглы совпадает также с точкой пересечения средней линии с линией, соединяющей об­ласти сосцевидных отростков. Игла вводится с некоторым укло­ном вверх, а не горизонтально; при этом условии острие вскоре упирается в нижний край затылочной кости, после чего игле придается несколько более горизонтальное положение с целью обойти нижний край кости и ввести ее здесь в большое заты­лочное отверстие. При проколе membranae atlanto-occipitalis и твердой мозговой оболочки получается особое ощущение со­противления, исчезающее с момента вхождения иглы в большую цистерну. При нормальном давлении после извлечения мандрена жидкость из иглы не появляется; в этих случаях приходится прибегать к осторожному отсасыванию шприцем или «натуживанию» больного. Введение иглы глубже, чем на 4,5 — 5 см, опасно (существуют особые расчеты глубины в зависимости от толщины шеи больного). Для предохранения от проникновения на излишнюю глубину предложено применение особых щитков, надеваемых на иглу. Пунктировать больного в лежачем положе­нии труднее (легко потерять ориентировку в отношении сред­ней линии). Поиски иглой в разных направлениях и стремление при неполучении жидкости к продвижению иглы на большую глубину недопустимы.

Поясничный или люмбальный прокол

Известно, что целый ряд веществ, введенных или циркулирующих в крови, в спинномозговую жидкость не поступает. В патологических условиях, на­пример при воспалительных процессах в оболочках, функция барьера может нарушаться.

В некоторых случаях прибегают к искусственному повышению проницае­мости барьера, тем или иным способом понижая его задерживающую функцию для облегчения проникновения из крови к мозговой ткани лекарственных ве­ществ или антитоксинов.

Исследование цереброспинальной жидкости чрезвычайно важно и очень широко применяется в клинике. Это понятно, потому что ликвор, находящийся в интимной связи с оболоч­ками и с веществом мозга, естественно, претерпевает ряд изме­нений при заболеваниях их; в этих случаях в жидкости могут появляться патологические клеточные элементы и продукты на­рушенного обмена веществ. Исследование ликвора для невро­патолога в его диагностической работе является не менее важ­ным, чем для терапевта оценка гемограммы.

Извлечение цереброспинальной жидкости производится тремя основными способами: поясничным проколом, проколом большой цистерны и, наконец, проколом бокового мозгового желудочка.

Поясничный, или люмбальный, прокол является наиболее принятым. Его можно производить при лежачем или сидячем положении больного. Специальная игла с мандречом вводится в конечную цистерну между III и IV или между II и III поясничными позвонками, где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находятся корешки конского хво­ста, омываемые ликвором. Для того чтобы правильно опреде­лить место укола, обе spinae iliacae. posteriores superiores соеди­няются прямой линией, наносимой на кожу палочкой с йодом; место пересечения этой линии и позвоночника соответствует приблизительно промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Игла стерилизуется кипячением, руки соответствующим образом дезинфицируются, кожа поясницы протирается спиртом и смазывается йодом. Для более легкого проведения иглы между остистыми отростками спина больного должна быть максимально согнута, что осуществляется помощ­ником; голова наклонена к груди, спина согнута, ноги согнуты и приведены к животу. Во избежание внезапного выпрямления спины от боли при проколе кожи больной обычно фиксируется в нужной позе помощником; лучше предварительно анестезиро­вать кожу 0,5% раствором новокаина. Возбужденным или боль­ным с затемненным сознанием полезно иногда предварительно ввести 1 мл 1% раствора солянокислого морфия или пантопона. Детям нельзя производить укол между II и III поясничными позвонками (более низкое расположение спинного мозга); у них прокол производится между III и IV или между IV и V по­ясничными позвонками. Вкол иглы производится горизонтально по средней линии, с некоторым наклоном к голове. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается известное пре­пятствие, по сле чего игла свободно проходит в субарахноидаль­ное пространство. При извлечении мандрена вытекает цереброспинальная жидкость.

Сосу­дистые сплетения

Цереброспинальная жидкость выделяется в основном сосу­дистыми сплетениями (plexus chorioideus), вдающимися в виде бахромы в полость желудочков и представляющими собой вы­росты мягкой мозговой оболочки с обильной сетью кровенос­ных сосудов. Поступая из полости желудочков в большую ци­стерну через названные выше отверстия Мажанди и Люшка, ликвор отсюда проходит в наружное субарахноидальное прост­ранство головного и спинного мозга.

Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, дыха­ния, движений головы и позвоночника. Всасывается ликвор от­части лимфатической, но в большей степени — венозной систе­мой.

Цереброспинальная жидкость, окружая мозг снаружи, яв­ляется для него добавочной механической защитой от толчков и сотрясений; с другой стороны, изменения и колебания объема мозга компенсируются соответствующими перемещениями жид­кости. Несомненна также роль цереброспинальной жидкости в создании осмотического равновесия в тканях мозга. Известное значение принадлежит ей в отношении питания и обмена ве­ществ. Так, некоторые отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозную систему. Наконец, тка­ням, стоящим на границе «кровь — ликвор», присуща барьерная функция. Наличие этого так называемого гемато-энцефалического, или гемато-ликворного, барьера обеспечивает проник­новение из крови определенных ингредиентов в известных кон­центрациях и задержку ряда других.

Взаимоотношения между цереброспинальной жидкостью

Местами (например, над мозговыми извилинами), где ве­щество мозга располагается близко к кости, субарахноидальное пространство отсутствует: оба листка, и паутинная и мягкая оболочка, прилегают друг к другу.

Небольшие щелевидные пространства находятся в углубле­ниях между мозговыми извилинами. На основании же голов­ного мозга имеются большие полости, где скопления церебро­спинальной жидкости довольно значительны. Такие полости называются цистернами. Наиболее мощными являются: большая, располагающаяся под мозжечком и. над продолговатым мозгом, основная, лежащая на основании мозга, и др. В области спин­ного мозга субарахноидальное пространство достаточно велико и окружает весь спинной мозг. Внизу, начиная со II поясничного позвонка, где заканчивается спинной мозг и расположены ко­решки конского хвоста, субарахноидальное спинальное про­странство расширяется, образуя так называемую конечную цистерну.

Значительные скопления цереброспинальной жидкости нахо­дятся и циркулируют также в центральных полостях мозга или желудочках (правом и левом боковых, III желудочке, сильвиевом водопроводе и IV желудочке; последний, суживаясь книзу, сообщается с центральным спинномозговым каналом). Между жидкостью желудочков и субарахноидального пространства су­ществует сообщение через отверстия Мажанди и Люшка, рас­положенные в заднем мозговом парусе (сообщение IV желу­дочка с большой цистерной).

Взаимоотношения между цереброспинальной жидкостью (ликвором) и мозгом не ограничиваются тем, что ликвор омы­вает его снаружи и циркулирует в желудочках; они более ин­тимны благодаря проникновению ликвора вдоль сосудов в толщу мозгового вещества по так называемым адвентициальным пространствам. Таким образом, ликворная система пред­ставляется сплошной дренажной сетью, пронизывающей все вещество головного и спинного мозга и сообщающейся с резер­вуарами жидкости, расположенными снаружи и внутри мозга.

ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ, МЕНИНГЕАЛЬНЫИ СИНДРОМ

Спинномозговая, или цереброспинальная, жидкость нахо­дится в тесном соотношении с оболочками и сосудистыми спле­тениями желудочков.

Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр, который покрывает мозг, и состоят из трех ли­стков: твердой (dura mater, pachymeninx), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater, leptomeninx).

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наруж­ный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиб­розную пластину. В полости черепа оба листка прилегают друг к другу (в месте их расхождения образуются синусы), во внутрипозвоночном же канале между ними имеется рыхлая жиро­вая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное простран­ство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и рядом пластинок и тяжей соединена с са­мым глубоким листком — мягкой мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками называется субарах­ноидальным, или подпаутинным; в нем находится и циркули­рует большая часть цереброспинальной жидкости

Клинические методы исследования

Клинических методов исследования сосудисто-сердечных рефлексов, помимо здесь приведенных, описано очень много; мы не останавливаемся на их рассмотрении.

Наибольшее распространение получили глазо-сердечный рефлекс и ортоклиностатическая проба. Их практическое зна­чение, наравне с другими функциональными пробами сердца, в основном, заключается в том, что с их помощью мы можем установить наличие повышенной возбудимости, подвижности и неустойчивости вегетативной иннервации, в частности, в отно­шении сосудисто-сердечной системы.

Заканчивая данную главу, остановимся на рассмотрении значения исследования и оценки состояния вегетативной иннер­вации в практике неврологической работы.

Исследование местных, зональных расстройств вегетативной кожной иннервации (сосудистых, пиломоторных, потовых и Др.) является ценным дополнительным методом в решении задач топической диагностики при поражениях периферической нерв­ной системы, сегментарных и проводниковых поражениях спин­ного мозга, церебральных очаговых процессах и др., не говоря об исключительном значении этих исследований при заболева­ниях «собственно» висцеральных нервных приборов, например ганглиев пограничного симпатического ствола и др.

Наличие асимметрий вегетативной иннервации, выходящих за пределы физиологических колебаний, может, при малой выра­женности других симптомов, помочь в распознавании началь­ных (или остаточных) форм кортикальных или диэнцефальных поражений.

Эпигастральный (солнечноузловой) рефлекс

Эпигастральный (солнечноузловой) рефлекс вызывается при положении исследуемого на спине с максимально расслаблен­ной мускулатурой брюшного пресса; производится измерение кровяного давления и пульса. Исследующий надавливает паль­цами на область между мечевидным отростком и пупком, уси­ливая постепенно давление до ощущения ясной пульсации брюшной аорты. Результатом является замедление пульса и понижение кровяного давления; резкая степень этих рефлектор­ных явлений расценивается как показатель повышенной возбу­димости парасимпатического отдела. Однако нередко одновре­менно возникают рефлексы и симпатического порядка: расшире­ние зрачков и др., что объясняется наличием в солнечном сплетении как симпатической, так и парасимпатической иннер­вации. Помимо того, сам метод воздействия (прижатие брюш­ной аорты) может вызывать циркуляторные расстройства и распространенные сосудистые рефлексы.

Возвращаясь к рассмотренному выше шейному рефлексу (в различных модификациях их описано несколько), следует отметить, что и здесь нельзя говорить о воздействии только на блуждающий нерв; по существу происходит механическое раздражение (прижатием) ваго-симпатического нервно-сосуди­стого шейного пучка и каротидной зоны.

Прием Эрбена заключается в следующем: исследуемому предлагается присесть на корточки и сильно наклонить голову вперед, желательно до соприкосновения подбородка с коленями. В норме возникает замедление пульса в пределах 6 — 12 ударов в минуту. Большее замедление расценивается как преобладание возбудимости системы блуждающего нерва.

Ортоклиностатическая проба

Ортоклиностатическая проба состоит по сути из двух при­емов.

Ортостатический рефлекс возникает при переходе исследуе­мого из горизонтального положения (лежа) в вертикальное (стоя) и выражается в норме в учащении пульса, обычно на 10 — 12 ударов в минуту (пульс считают до пробы и в первую минуту после перемены положения). Клиностатический реф­лекс получается при переходе из вертикального положения в горизонтальное; наблюдается обратное явление: пульс в норме замедляется на 10 — 12 ударов в минуту. Большую степень уча­щения (при ортостатической пробе) и замедления (при клиностатической) следует расценивать как показатель повышенной возбудимости нервно-мышечных приборов сердца; попытки ис­пользовать результаты ортоклиностатической пробы для более точной оценки симпатикотонии или ваготонии нам кажутся не­достаточно обоснованными.

Шейный рефлекс вызывается надавливанием большим паль­цем исследующего (или указательным и средним пальцами вместе) на область кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы, на уровне ее верхней трети, ниже угла нижней челю­сти — до ощущения пульсации сонной артерии. В норме про­исходит замедление пульса на 6 — 12 ударов в минуту. Большая степень замедления и присоединение изменений дыхания, ки­шечной перистальтики и др. расценивается как проявление по­вышенного тонуса системы блуждающего нерва.

Глазо-сердечный рефлекс

Глазо-сердечный рефлекс (феномен Даньини — Ашнера) вызывается следующим образом. Исследуемый лежит на спине, в свободном положении; спустя некоторое время у него сосчи­тывается пульс. После этого исследующий производит давле­ние, лучше на оба глазные яблока одновременно большим и ука­зательным пальцами руки (или указательным и средним). Дав­ление рекомендуется производить не на переднюю камеру, а на боковые отделы глазного яблока, причем оно должно быть достаточно интенсивным, но не болезненным для исследуемого. Через 20 — 30 секунд, не прекращая давления, считают пульс в течение 20 или 30 секунд. После перерасчета на минуту сравни­вается частота пульса до и после давления. В норме происходит замедление пульса на несколько ударов в минуту (до 10 уда­ров). Большее замедление расценивается как ваготонический эффект, отсутствие замедления или парадоксальное ускоре­ние — как симпатикотонический.

При описываемом приеме нередко наблюдаются и другие рефлекторные явления: падение кровяного давления, изменения дыхания, кишечной перистальтики и др., идущие по типу повы­шения тонуса системы блуждающего нерва. Рефлекторная дуга рефлекса: тройничный — блуждающий нервы. Предложено дру­гое наименование рефлекса, шире характеризующее его прояв­ления, — глазовисцеральный. В практике чаще ограничиваются учетом изменений частоты пульса. В целях дозирования наноси­мого раздражения (давления на глазное яблоко) были пред­ложены специальные аппараты — компрессоры, не получившие, однако, общего признания.

Капилляроскопия

Ряд указанных проб требует соответствующего лабораторного оснащения и в программу обычного клинического исследования нервной системы включен быть не может. Эти пробы имеют несомненный интерес при специальных исследованиях зональных нарушений вегетативной иннервации как при пора­жениях центральной и периферической нервной системы, так и при заболе­ваниях собственно приборов висцеральной иннервации: ганглиев пограничного симпатического ствола, превертебральных ганглиев и, может быть, особенно при исследовании и изучении отраженных расстройств в кожных территориях, возникающих при заболеваниях внутренних органов (зонах Захарьина — Хеда).

Для исследования кожно-сосудистых расстройств применяется метод капилляроскопии, нуждающийся в специальном оснащении. При симпатических кризах отмечается сужение, спазм капилляров с неровным током крови. При парасимпатических влияниях капилляры расширены, усилен петлевой рисунок, кровоток замедлен, отмечаются явления отека.

Подробное изложение ряда методов исследования и оценка клинического их значения приводятся в специальных монографиях, посвященных описанию висцеральной (вегетативной) иннервации и их нарушений (Г.И. Маркелов, И.И. Русецкий, Н.С. Четвериков и др.).

Довольно широкое распространение в клинической практике получило исследование сердечно-сосудистых рефлексов. Оста­новимся на рассмотрении некоторых из них.

Гистаминевая проба

Большая интенсивность реакции расценивается как показа­тель повышенной возбудимости парасимпатических приборов.

Иногда применяется еще гистаминевая проба: также внутри­кожно вводится 0,1 мл раствора 1:1000; интенсивность и пло­щадь пятна покраснения здесь значительно больше, пятно дер­жится дольше. Проба эта является больше показателем степени сосудорасширительных свойств капиллярной сети.

Менее точными и менее убедительными являются другие методы исследо­вания местных кожных реакций. Растворами той же концентрации увлажняют небольшой участок кожи, после чего в этом месте наносят внутрикожный укол иглой.

Предложено также вводить растворы адреналина и гистамина (вместо последнего иногда кодеин) в кожу путем электрофореза; мы не получили убеждения в преимуществе этого метода.

Коротко остановимся на вопросе определения симпатических (адреналиноподобных) и вагусных (ацетилхолиноподобных) веществ в тканевой жидкости, получаемой из волдыря, образуемого в результате наложения на кожу кантаридинового пластыря. Определение в «мушечной» жидкости концентрации симпатических и вагусных медиаторов представляет интерес для суждения об интенсивности происходящих в данной зоне процессов симпатической и пара­симпатической иннервации, о характере нейро-гуморальных механизмов, уча­ствующих в распространении нервного возбуждения. Весьма трудоемкими являются химические методы определения медиаторов. Большее распростране­ние получили биологические пробы. В качестве индикатора «симпатических» веществ (адреналин) обычно применяется изолированное сердце лягушки, а «вагусных» (ацетилхолин) — изолированная спинальная мышца пиявки в условиях воздействия эзерином (для блокады холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин). «Симпатические» вещества ускоряют деятельность изолирован­ного сердца лягушки; «вагусные» — усиливают работу изолированной спиналь­ной мышцы пиявки.

Гидрофильность кожи

При наличии повышенной возбудимости кожно-симпатических приборов гидрофильность кожи понижается и притом иногда значительно; ее изменения отмечаются при различной локализации поражений периферической и центральной нерв­ной системы, равно как и при изменениях функционального состояния, например коры головного мозга. Проба эта отли­чается значительной чувствительностью (как и электрокожное сопротивление); использование ее результатов для оценки со­стояния и поражений нервной системы требует осторожности еще и потому, что гидрофильность тканей значительно меняется, например при лихорадочных состояниях, отеках, сосудисто-сер­дечных расстройствах, почечных заболеваниях и др.

К кожным пробам относятся еще исследования местных реакций на симпатикотропные и ваготропные вещества. К симпатикотропным относится адреналин, который вводится в рас­творе 1: 1000 в количестве 0,1 мл (около 2 капель) внутрикожно. На месте инъекции в течение 5—10 минут возникает пятнышко побледнения и пилоаррекции («гусиная кожа»), окруженное красной каймой различной величины и интенсивности. При боль­шой выраженности и длительности реакции делается вывод о симпатикотоническом эффекте.

В качестве ваготропного (парасимпатикотропного) веще­ства используется обычно ацетилхолин (внутрикожно вводится 0,1 мл раствора 1:10000). Реакция сказывается появлением в центре бледной папулы с красноватой каймой; вначале пло­щадь покраснения равняется примерно 2Х3 см, через 3 ми­нуты она расширяется максимум до 6 X 10 см и исчезает через 15 — 25 минут.

Чувстви­тельности кожи к ультрафиолетовым лучам

К кожным пробам относится также определение чувстви­тельности кожи к ультрафиолетовым лучам путем определения биодозы, т. е. установления той минимальной степени воздей­ствия лучей, при которой наступает покраснение.

Для обеспечения стандарта применяются постоянные усло­вия облучения. Часто пользуются методикой, предложенной Н.С. Четвериковым: после 10 минут горения горелки АРК-2 производят облучение кожи на расстоянии 50 см в течение 6 минут. В качестве контроля обычно учитывают результаты об­лучения в тех же условиях симметричной, «здоровой» территории. Гиперемия возникает по механизму рефлекса; в коже при облу­чении образуются гистамин или гистаминоподобные вещества. Раннее возникновение и интенсивность эритемы расценивались как парасимпатический эффект; задержка развития, слабая интенсивность эритемы — как симпатический. Методика исполь­зуется для топической диагностики: довольно четкие данные по­лучаются при поражении периферических нервов; асимметрии возникают при церебральных гемиплегиях, диэнцефальных и спинальных поражениях.

Для исследования гидрофильности кожи вводится внутри­кожно (шприцем с хорошо притертым поршнем и тонкой иглой) 0,2 мл физиологического раствора и учитывается время исчез­новения (рассасывания) полученной папулки (метод Мак Клюра — Олдрича). В различных участках кожи быстрота этого рассасывания неодинакова, но в симметричных участках в норме разнится очень мало. В среднем быстрота исчезновения пузырька равняется 50—90 минутам. Для оценки уклонений от нормы следует учитывать отмеченные особенности различных терри­торий кожи; для определения асимметрий при гемисиндромах инъекции производятся обычно на внутренних поверхностях предплечий и бедер. При определении зональных расстройств и здесь практикуется контрольное исследование симметричной территории кожи другой, «здоровой» стороны, а при поперечных двусторонних нарушениях иннервации — зон, расположенных выше и ниже пораженных сегментов (с учетом различий в бы­строте рассасывания папулки в разных участках в норме).

Асимметрии кожной температуры

Асимметрии кожной температуры (типа гемисиндрома), пре­вышающие 1°, наблюдаются, например, при односторонних по­ражениях гипоталамической области. Описаны территориаль­ные изменения температуры при очаговых поражениях коры больших полушарий; они довольно обычны при церебральных гемиплегиях. В равной мере и поражения спинного мозга как сегментарные, так и проводниковые, а также поражения кореш­ков, нервов и в неменьшей степени узловых симпатических образований дают тот или иной характер зональных измене­ний кожной температуры.

Описаны методы «провокации» температурных асимметрий и ряд термических и терморегуляционных рефлексов. Мы не останавливаемся здесь на подробном изложении методик; упо­мянем только о рефлексе Щербака, изменения которого сигна­лизируют о центральных нарушениях терморегуляции. После определения температуры в прямой кишке руку исследуемого погружают на 20 минут в воду температурой 32°; в течение 10 минут эту воду постепенно нагревают до 42° и затем снова измеряют ректальную температуру — сразу после согревания и через 50 минут. При сохранной функции терморегуляции сразу после согревания руки ректальная температура повышается в пределах до 0,5° и через 30 минут приходит к исходной цифре.

Сколь ни существенной для оценки местного состояния кож­ной иннервации представляется термометрия, мы не можем от­казаться от некоторых сомнений в ее практической ценности. Наш клинический опыт показывает крайнее непостоянство и из­менчивость показателей, затрудняющих использование их для установления каких-либо закономерностей (кроме резких асим­метрий и изменений, где картина патологического состояния ясна и без этих исследований).

Электропроводность кожи

Электропроводность кожи определяется рядом факторов: влажностью, т. е. потливостью кожи, состоянием сосудов, сте­пенью гидрофильности кожи и др. Считать, что степень электро­кожного сопротивления является лишь простым показателем потливости кожи, было бы неправильным. Исследования в на­шей клинике показали, что путем полного увлажнения можно уравнять зависимости от влажности и тем не менее получить резкие изменения электрокожного сопротивления при сравне­нии симметричных территорий справа и слева (в норме асим­метрии незначительны) при наличии очаговых изменений сим­патической иннервации.

Существует мнение, что повышение электрокожного сопро­тивления следует рассматривать как проявление в исследуемой зоне кожи преобладания тонуса симпатической иннервации. Правильнее считать, что сопротивление кожи электрическому току есть достаточно убедительный и объективный показатель состояния вегетативной иннервации, но не больше. Не подле­жит сомнению, что эти показатели изменяются (при условии сравнения симметричных точек) в зонах «денервированных» при нарушениях как соматической, так и вегетативной иннервации. Установлено, что эти изменения отчетливо выражены при пора­жениях подбугровой области, симпатических узлов, в «отражен­ных» зонах (Захарьина — Хеда) при заболеваниях внутренних органов и т.д. Метод определения электрокожного сопротивле­ния может, следовательно, быть использован для определения зональных нарушений симпатической или парасимпатической иннервации.

Методика, применяемая обычно, использует постоянный (гальванический) ток. Наиболее удобным является упомянутый уже прибор Мищука. Для исследования применяют неполяри­зующиеся электроды.

Среди кожных проб довольно большое распространение имеет исследование кожной температуры. Определение термо­регуляции имеет несомненное значение в общей оценке висце­ральной иннервации, тонуса и устойчивости ее. Постоянство температуры обеспечивается регулирующим влиянием цере­бральных висцеральных центров; с другой стороны, террито­риальные изменения кожной температуры могут являться тон­ким показателем зональных нарушений иннервации, симпати­ческой и парасимпатической, в основном находясь в прямой за­висимости от изменений сосудистой сети. Помимо специально приспособленных для быстрого и точного измерения кожной температуры любых территорий кожи ртутных термометров, в последнее время приобрел широкое применение электроме­трический метод (термопара), который обеспечивает, например, тот же прибор Мищука (комбинированный аппарат ПК-5).

Пилокарпин

Пилокарпин (солянокислый), который для этой цели назна­чается подкожно в количестве 1 мл 1% раствора, действует на концевые потоотделительные приборы. Отсутствие или пониже­ние потоотделения при этой пробе наблюдается при поражении периферической нервной системы в соответствующих поражению зонах. Понятно, что в данных зонах не будет наблюдаться потоотделительного рефлекса не только припилокарпиновой, но и при тепловой (согревании) и при атропиновой пробах.

Лучшим способом определения потоотделения и участкового нарушений является метод Минора, получивший всеобщее при­знание. Кожа исследуемого покрывается раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом (Jodi puri 15,0, 01, Ricini 100,0, Spiritus vini 900,0). Через несколько минут после высыхания кожа посыпается возможно более ровно крахмаль­ной пудрой. После вызванного тем или иным способом искус­ственного потения (или при спонтанном патологически повышен­ном зональном потении) в результате соединения йода с крах­малом в местах потения образуется интенсивное сине-фиолето­вое, иногда даже черное, окрашивание. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными. Результаты зарисовы­ваются на заготовленных схемах или фотографируются. Мень­шее распространение получила основанная на аналогичном принципе хромисто-кобальтовая проба.

Другой метод определения потливости (влажности) кожи — электрометрический. При этом методе можно воспользоваться достаточно распространенным аппаратом Н.Н. Мищука. При электрометрическом методе труднее определяются зоны нару­шенного потоотделения. По нашему опыту, поскольку в прак­тике часто важнее определить территории нарушений потливости, чем их степень, метод Минора остается более ценным.

Интересным, но методически трудным и сложным по оценке получаемых результатов, главным образом из-за крайней ла­бильности показателей, является метод исследования электро­кожного сопротивления. Не останавливаясь на истории вопроса, имеющей значительную давность, и на феномене Тарханова, давшего принцип этого метода, познакомимся с практической стороной вопроса